1、心包填塞的护理一、 概念 心包是包裹心脏和出入心脏大血管根部的纤维浆膜性囊，由纤维性心包和浆膜性心包两部分组成。纤维性心包是心包囊的外层，浆膜性心包是心包囊的内层，又分为壁、脏两层。心包腔是指壁层心包与心脏表面的脏层心包之间的空隙。正常心包腔内有 2050ml 淡黄色液体润滑着心脏表面。心包腔内液体增多时成为心包积液。按其性质分为：心包积水、心包积气、心包积液、乳糜心包及心包积血。心包腔内的液体积聚较多导致心包腔内压力升高，进而限制了心脏舒张期的充盈，导致心脏每搏量和心排血降低，体与肺静脉压力升高成为心脏压塞。二、 病因及发病机制 急性病毒性心包炎、肿瘤、尿毒症是心包积液的常见病因，其次是与心
2、肌梗死，有创伤心脏病的诊断操作、化脓性细菌感染及结核有关。也可发生在系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、心包切开综合症、艾滋病等疾病的基础上。三、 临床表现 除原发性疾病的症状外，心包积液（气、血）的临床表现取决于积液（气、血）量和增长的速度。1、 症状 （1）轻者可无症状，偶有持续性的胸部压迫性钝痛或压迫感（2）当积液超过 300ml 时，可因临近组织机械性受压而产生症状，如：心前区闷痛不适，劳力性呼吸困难，吞咽困难，咳嗽，呼吸困难，声音嘶哑，呃逆，恶心及腹胀感。不伴有心包腔压力明显升高的大量心包积液者，可不出现动脉搏动及血压的异常 （3）急性心脏压塞时，病人可出现呼吸困难、紫绀、面色苍白、血压下
3、降、静脉压升高，病人表现为烦躁不安，甚至出现昏迷和休克 （4）亚急性心脏压塞时，病人的呼吸困难为进行性的，也可出现心前区不适和心前区闷痛并伴有乏力。2、 体征 心音遥远，心浊音界向两侧扩大，心尖搏动减弱甚至消失或出现奇脉，闻及心包摩擦音。亚急性心脏压塞时，病人常取前俯坐位，颈静脉怒张，心脏向两侧扩大。四、 辅助检查 CT 磁共振检查 心包穿刺术五、 护理措施 1、病情观察 重点是观察病人的胸痛及呼吸困难情况。如病人的胸痛及呼吸困难有所加重，说明病人的心包积液有所增加，提示病情加重。如病人出现血压下降伴大汗、烦躁不安则提示心脏压塞，应密切注意病情变化2、发生急性心脏压塞时应立即行心包穿刺术或心包
4、切开术，并可以静脉输注右旋糖酐、生理盐水及补充血浆或全血，用此来延缓心脏的受压和萎陷,以挽救病人生命。3、对已发生心脏压缩的病人，除了迅速配合医生进行抢救外，还应顾及病人的心理状态，若有能力应对病人及时对病人进行心理指导以减轻病人的恐惧感。4、在急性心脏压塞的救治中，最好能实行动脉内血压监测，以间接地了解治疗效果。但护士要随时保证监测的有效性和准确性。5、若急性心脏压塞的病人经过救治恢复，或病人实施了心包穿刺术，应在术后注意体温变化并观察有无并发感染上消化道出血的护理一、 概念上消化道出血指 Treitz 韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空
5、肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过 1000ml 或循环血容量的 20%。 ，主要临床表现为呕血和（或）黑便。常见的病因有消化道溃疡。急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。二、 临床表现呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 血象三、 护理诊断与护理措施1、 潜在并发症1） 体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略太高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，必要时负压吸引器清除呼吸道分泌物2） 治疗护理：立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血输液、各种止血及用药抢救等。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物，宜输新鲜血。3） 饮食护理：急性大出血伴
6、恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食。因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。4） 心理护理：关心安慰病人，减轻病人的紧张情绪。经常巡视，耐心解释，听取并解答病人或家属的提问，减轻疑虑。5） 病情监测A、 严密监测病人的生命体征，必要时进行心电监测，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷；准确记录出入量，保持尿量大于 30ml/h；观察观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；定期复查血常规、大便隐血，了解贫血程度，出血是否停止。B、 动态观察病人的心率、血压C、 出血量的估计：详细询问呕血和（或）黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度：大便隐血
7、实验阳性提示每天出血量510ml；出现黑便表明出血量在 5070ml 以上；胃内积血达 250300ml时可引起呕血；1 次出血量在 400ml 以下时，可因组织液与脾出血补充血容量而不出现全身症状；出血量超过 400500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状；出血量超过 1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。2、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关1） 、休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。大出血者绝对卧床休息，定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。2） 、安全的护理：指导病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；指导病人床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。3） 、生活的护理：卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。出血量 症状 血压 脉率 血色素100 次/分 70100g/L1500ml 休克 120 次/分 708g/L
