1、戒烟门诊登记表医院名称： xxxxxxxxxxx 编号： 填表日期： 年 月 日一、个人资料1、姓名： 性别： 男 女2、出生日期： 年 月 日3、家庭地址： 邮编： 电 话： 手机： 4、文化程度：小学 初中 高中或中专 大专 大学或以上5、职业： 6、参加工作时间： 年 月7、婚姻： 未婚 已婚 离异 丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄： 岁 吸烟年限： 年2、每月吸烟花费约： 元3、吸烟种类： 卷烟 雪茄烟 烟叶或烟丝4、吸烟量： 卷烟支/日 雪茄烟 支/日烟叶或烟丝 两/日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？5 分钟 630 分钟 3160 分钟 60 分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉
2、得不吸烟困难吗？困难 不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？早晨第一支 其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？是 否9、您卧病在床仍旧吸烟吗？ 是 否10、您吸几次吸完一支烟？ 5 次以下 510 次 1020 次 20 次以上11、您在什么情况下想吸烟？疲劳 烦闷 思考、写作、读书 见他人吸烟 开会 饭后 看电视 无聊 聊天其它： 12、您知道吸烟损害您的健康吗？知道 不知道（转 24 题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关？ 慢性阻塞性肺疾病缺血性心脏病 肺癌 周围血管病 脑血管疾病 食管癌 胃癌 肾癌 胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗？ 知道 不知道15、您戒过烟
3、吗？ 戒过 没戒过（转 30 题）16、您戒烟的次数： 次17、您最长一次的戒烟时间： 天、周、月18、您使用过的戒烟方法：凭毅力 尼古丁替代疗法 盐酸安非他酮 伐尼克兰 其它： 19、你戒烟失败的原因： 烟瘾作用 社交应酬 工作或学习繁忙 工作不顺利 逢年过节 家人不支持 生活中发生不愉快的事 其它： 20、家庭成员对您的戒烟态度：支持 不支持 不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：支持 不支持 不关心22、周围女性对您戒烟的态度：支持不支持不关心23、您戒烟和原因：担心吸烟对自己的健康造成危害 认识到吸烟是一种不文明的行为 生于 公共/工作场所禁止吸烟 家人要求 受朋友、同事影响 经济问题 其它： 24、你对戒烟的信心：充足 一般 不足25、您有何慢性病或较严重疾病？（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重： 公斤 身高： 血压： Hg四、戒烟处方：医生签字： 日期： 年 月 日五、随访记要：1、第 1 周随访：坚持戒烟天数天： 您复吸了吗？复吸原因： 随访人： 日期： 年 月 日2、第 2 周随访：坚持戒烟天数天： 您复吸了吗？复吸原因： 随访人： 日期： 年 月 日3、第 3 个月随访：坚持戒烟天数天： 您复吸了吗？复吸原因： 随访人： 日期： 年 月 日4、第 6 个月随访：坚持戒烟天数天： 您复吸了吗？复吸原因： 随访人： 日期： 年 月 日
