1、一、呼吸系统疾病护理1、慢性支气管炎【病例】病人，女，55 岁，咳嗽、咳痰 10 余年，每年秋冬季节明显，且持续 34 个月。近 1 周咳嗽加重，伴发热。查：T38，P116 次/ 分，R32 次/分， BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期） 。护理诊断/问题：清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。体温过高 与慢支并发感染有关。2、阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69 岁，吸烟 40 年，反复咳嗽、咳痰 30 年，每年发作持续超过 3 个月。近 5年开始出现呼吸困难。2 天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6，脉搏
2、102 次/分，呼吸 26 次/ 分，血压 130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞 12.2109/L。X 线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期） ，阻塞性肺气肿（急性加重期） 。护理诊断/问题：气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。知识缺乏：缺乏对
3、疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。3、慢性肺源性心脏病【病例】病人，男，67 岁，吸烟 40 余年，慢支病史 20 余年，气短 5 年。体格检查：T36，P96次/分，R20 次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线外 1.0cm。辅助检查：白细胞11.0109L ， N78，L22。X 线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期） 。护理诊断/问题:气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。活动无耐力 与心、肺功能减退有关。潜在并发症：
4、肺性脑病. 知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。4、肺炎球菌肺炎【病例】病人，男，22 岁，2 天前淋雨后寒战，高热达 40，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7，P102次/分，R32 次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X 线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。护理诊断/问题：体温升高 与感染有关。气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关。疼痛 与胸膜反应有关。焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。
5、潜在的并发症 感染性休克。5、支气管扩张【病例】病人，男，23 岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血 8 年。近 2 天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。PE：T39.5，P102 次/分，R32 次/分，BP100/70 mmHg，消瘦，表情紧张不安，呼吸急促，WBC：12 109/L ，N：85% ；X 线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。初步诊断：支气管扩张伴感染。护理诊断/问题：清理呼吸道无效 与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。有窒息的危险 与痰液粘稠有关。体温升高 与感染有关。营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多有关。焦虑
6、、恐惧 与长期感染、病程迁延有关。6、肺结核【病例】病人，男，27 岁，因气急、咳嗽、咳痰 1 年半、痰中带血 1 周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4，P80 次/分，R20 次/分，血压 105/70mmHg，消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认识不够。初步诊断：浸润性肺结核。护理诊断/问题：活动无耐力 与活动性肺结核有关。知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关。营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。7、支气管哮喘【病例】病人，男，18 岁，2h 前游园时突然张口
7、喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5，P130 次/分，R32 次/ 分，Bp110/70mmHg，神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作） 。护理诊断/问题低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应性有关。有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。8、原发性支气管肺癌【病例】病人，男，65
8、岁，吸烟 35 年。近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果。病人表情紧张，彻夜不眠。查：T36.7，P92 次/分，R22 次/分，BP100/70 mmHg，听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X 线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象。初步诊断为：中央型支气管肺癌(右侧) 。护理诊断/问题：疼痛 与肿瘤压迫肋间神经有关。恐惧 与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。营养失调：低于机体的需要量 与癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。9、慢性呼吸衰竭【病例】病人，
9、女性，68 岁，咳嗽、咳痰伴气喘 15 年，近两天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38，P116 次/分，R32 次/ 分，BP150/85mmHg，消瘦，半卧位，问话回答有时不切题，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅而快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底湿啰音。实验室检查：RBC5.61012/L，Hb160g/L，WBC14.5109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、慢性呼吸衰竭（型） 、呼吸道感染、肺性脑病。护理诊断/问题：气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流
10、失调和弥散障碍有关。清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍有关。营养失调 ：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关。有受伤的危险 与意识障碍有关。二、循环系统疾病护理1、 慢性心力衰竭【病例】病人，女，39 岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全 6 年，反复活动后心悸、气促 3 年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。病人情绪低落。体检：T370C，P110 次分，R24 次分，BP11070mmHg ，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下 3cm。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不
11、全，全心衰竭，心功能 IV 级。护理诊断/问题：气体交换受损 与肺瘀血有关。体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。活动无耐力 与心排血量降低有关。焦虑 与病程漫长及担心预后有关。潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。2、急性左心衰竭【病例】护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率 136 次/分，呼吸 34 次 /分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。护理诊断/问题：气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。清理呼吸道无效 与呼吸道出现大量泡沫痰有关。心排血量减少
12、与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。恐惧 与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。潜在并发症：心源性休克。3、心绞痛【病例】病人，女，55 岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止几分钟后缓解，作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄，初步诊断为心绞痛。病人平时喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少，且很担心自己会发生心肌梗死。护理诊断/问题:疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。 活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关。焦虑 与担心预后有关。知识缺乏 缺乏预防发作及预防性用药的知识。潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。4、急性心肌梗死【病例】病人，男，57 岁，既往有长期吸烟、饮酒、
13、高脂饮食史。有心绞痛史 3 年，近 2 周来发作频繁，每次发作疼痛程度较前加重。晚 8 点饱餐后看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢内侧放射，舌下含服硝酸甘油 3 片，疼痛无缓解，并持续约 1小时，急诊入院。心电图检查示：V1V5 导联可见病理性 Q 波，ST 段弓背向上抬高，T 波倒置。初步诊断该病人为急性广泛前壁心肌梗死。护理诊断/问题：疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。生活自理能力下降 与需要卧床休息有关。活动无耐力 与氧的供需失衡有关。有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。焦虑 与担心再次梗死，对自身疾病
14、不了解有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。5、原发性高血压【病例】病人，男，60 岁。发现“血压升高”6 年，时服时停降压药，血压波动较大。主诉视力模糊、起床时头晕。检查：T37，P102 次/ 分，R22 次/ 分，BP180/118mmHg，半卧位，神志清楚，焦虑不安，两肺底闻及湿啰音，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外 1cm，心律齐。其余检查未见异常。初步诊断为原发性高血压 3 级（很高危） 、左心衰竭。护理诊断/问题:活动无耐力 与长期血压升高致心功能减退有关。有受伤的危险 与血压高头晕和视力模糊有关。焦虑 与血压升高带来身体不适有关。知识缺乏 与缺乏原发性高血压
15、病有关药物、饮食等治疗方面的知识有关。三、消化系统疾病护理1、消化性溃疡【病例】病人，男，45 岁，反复中上腹疼痛三年余。疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解，并伴有反酸、嗳气、食欲减退等。近日来症状有所加重。检查：生命体征无异常。纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。初步诊断为十二指肠溃疡。护理诊断/问题：腹痛 与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。2、肝硬化【病例】病人，女，57 岁。乙型肝炎病史 20 年
16、，肝功能反复有异常。乏力、纳差 2 个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+） ，左颈部可见 3 枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+） ，双下肢轻度水肿。病人精神紧张，担心癌变。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期） 。护理诊断/问题: 营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。 体液过多 与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。焦虑、恐惧 与病情反复、治疗期长、担心疾病预后不佳有关。潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。3、肝性脑病【病例】病人，男性，56 岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹
17、水、皮肤粘膜出血 2年。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36， P80 次/分，R18 次/分， Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+） ，腹壁可见静脉曲张，脾肋下 2cm，腹部移动性浊音（+） ，双下肢可见淤斑。初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。护理诊断/问题:意识障碍：嗜睡 与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭，限制蛋白质摄入有关。活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。4、急性胰腺炎【病例】病人，男，36 岁，大量饮酒后
18、左中上腹部持续性钝痛 6 小时，伴恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻。无腹泻。检查：T36，P80 次/分，R18 次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹压痛。血清淀粉酶 900 U/L（Somogyi 单位） 。初步诊断：急性胰腺炎。护理诊断/问题:疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。潜在并发症：肾衰、心衰、ARDS、 DIC 等。5、上消化道大量出血【病例】病人，男，36 岁，上腹节律性疼痛反复发作 6 年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨进食三块生山芋后连续呕血 3 次，总量约 12
19、00ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，同时有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36，P110 次/分，R22 次/ 分，Bp80/50mmHg，神志清楚，口唇苍白，中上腹剑突下偏右压痛，腹水征（ -） 。初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。护理诊断/问题:体液不足 与上消化道大量出血有关。活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。恐惧 与消化道大出血对生命威胁有关。有受伤的危险：误吸、窒息 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。四、泌尿系统疾病护理1、慢性肾小球肾炎【病例】病人，男，48 岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿 2 年。3 天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、剧烈头痛、视物
20、模糊。病人担心预后不佳。查体：T36.7，P82 次/分，R20 次/ 分，BP 150/100mmHg，面色苍白，双下肢凹陷性水肿。尿检：尿蛋白+、红细胞+；血常规：红细胞 3.01012/L、血红蛋白 90g/L。初步诊断为：慢性肾小球肾炎。护理诊断/问题：体液过多 与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关。营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。有感染的危险 与大量蛋白丢失，抵抗力下降有关。焦虑 担心疾病的复发和预后。知识缺乏 缺乏有关肾炎防治的知识。2、原发性肾病综合征【病例】病人，男，28 岁，颜面浮肿 8 天，全身凹陷性水肿 3 天。病人对预后十分担心。查：T36.2，P
21、92 次 /分，R25 次 /分，BP150/95 mmHg，血浆蛋白 20g/L，尿蛋白+，血胆固醇 18.8mmol/L，初步诊断：原发性肾病综合征。护理诊断 /问题：体液过多 与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少、滤过率降低有关。营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白丢失、食欲下降有关。活动无耐力 与低蛋白血症、体质虚弱有关。焦虑 与疾病反复发作和担心治疗效果及预后有关。有皮肤完整性受损的危险 与皮肤高度水肿有关。有感染的危险 与抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关。3、肾盂肾炎【病例】病人，女，26 岁，已婚。寒战、高热、全身酸痛、食欲减退 2 天，尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾
22、区叩击痛 1 天。查： T39.7，P102 次/分，R32 次/分，BP100/70 mmHg，尿常规检查：镜下血尿、菌尿及白细胞管型。初步诊断为：急性肾盂肾炎。护理诊断/问题：体温过高 与细菌感染有关。排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关。知识缺乏 缺乏有关疾病防治知识。4、慢性肾功能衰竭【病例】病人，男，30 岁，近 2 年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象。近 2 个月全身皮肤瘙痒并厌食、恶心。近 3 天心悸、气急，不能平卧。病人情绪低落、悲观。体检：T36.5，P100 次/分，R32 次 /分，BP160/95 mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色苍白晦暗、轻度水肿，口
23、腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡，皮肤有尿霜。双肺底闻及湿啰音。血常规检查示：血红蛋白 80g/L；血钙 1.95 mmol/L、血鳞 2.14 mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800mol/L，GFR8ml/min；血 PH7.28。尿化验检查：尿比重1.009，尿蛋白（+） ，有颗粒管型；B 超示双肾缩小，初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症期） 。护理诊断/问题: 活动无耐力 与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少及肠道吸收障碍有关。绝望 与疾病预后不良有关。有感染的危险 与抵抗力下降有关。五、血液系统疾病护理1、缺铁性
24、贫血【病例】患者，女，36 岁。因头晕、心悸、乏力半年多入院。检查： T36，P80 次/ 分，R18 次/分，Bp100/70mmHg，神清，倦怠，皮肤、粘膜苍白，无黄染及出血点，发毛稀疏无光泽，浅表淋巴结不大，舌质淡。心尖区闻及收缩期杂音，肝脾未触及，指端苍白，指甲脆裂呈匙状。实验室检查：Hb50g/L，RBC2.51012/L ，WBC9.8109/L，BPC130 109/L，红细胞呈小细胞低色素。骨髓检查：红系增生活跃，粒系，巨核细胞无变化，铁染色未见铁粒幼红细胞。血清铁 6.5mol/L，血清总铁结合力 89.6mol/L。诊断为缺铁性贫血。护理诊断/问题: 活动无耐力 与贫血引起
25、全身组织缺氧有关。营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足有关。知识缺乏 缺乏有关防治知识。2、再生障碍性贫血【病例】患者，女，51 岁。有长期服用“安乃近”病史。近 3 个月来常感头晕、眼花、牙龈现血、皮肤自发性青紫色斑块，心悸、乏力。该病人坐卧不安，神色紧张。检查：T36.2，P80 次/分，R18 次/分，Bp100/70mmHg，贫血貌，四肢多个散在黄豆花生米大瘀斑，压之不褪色，无痛。浅表淋巴结未触及，肝脾未触及。血象：Hb70g/L，RBC3.21012/L ，WBC2.9 109/L，BPC26 109/L，网织红细胞 0.1%。骨髓检查：红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞 1 个。
26、诊断为慢性再生障碍性贫血。护理诊断 /问题：活动无耐力 与贫血、感染、发热，长期卧床有关。组织完整性受损 与血小板减少导致皮肤粘膜出血有关。有感染的危险 与白细胞减少有关。恐惧 与病情严重有关。3、急性白血病【病例】病人，男，18 岁，牙龈出血半个月，二周前自觉受凉后伴全身痛，以双膝、踝关节显著。既往体健。查体：T37，P80 次/分，R18 次/ 分， Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，各 45 枚，直径 11.5cm ，活动，无压痛。胸骨压痛（） ，双躁关节略肿胀，有压痛，活动受限，无红、热。肝肋下 1.5cm，脾肋下 2cm。实验室检查：Hb98g/L，RBC2.5 X1012/
27、L，WBC24.0X109/L，PLT82X109/L，N13.8% ，L76.2%，M10.0%，可见大量幼稚淋巴细胞，骨髓检查结果：原始淋巴细胞占 35%。初步诊断为急性淋巴细胞白血病。护理诊断/问题：有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。潜在并发症：化疗药物不良反应。预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。六、内分泌系统疾病护理1、甲状腺功能亢进症【病例】病人，女，30 岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子粗、大便每日 12 次、脾气暴躁、心慌气短 5
28、个多月。近日因劳累后，出现发热、心悸加重、呼吸急促、烦躁不安、四肢无力、多汗等症状。体检：病人神志恍惚，T39.1，P142 次/ 分，R32 次/分，Bp100/60mmHg，心律不齐，心率大于脉率，身体消瘦，全身皮肤湿润，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3 升高，TSH 降低。初步诊断：甲状腺功能亢进症、甲状腺危象、房颤。护理诊断/问题: 营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高有关。活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。个人应对无效 与性格及情绪改变有关。有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。2、糖尿病【病例】刘某，男，18 岁，口干、多饮
29、、多尿、体重减轻 10 个月，近 2 天因劳累，食欲减退、恶心、呕吐、腹痛。体检：T36，P98 次/分，R18 次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可闻到烂苹果味，皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmolL、餐后 2h 血糖：13.4mmolL ，甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。PH7.0，尿酮（+） 。初步诊断:1 型糖尿病，酮症酸中毒。护理诊断/ 问题: 营养失调：低于机体需要量 与物质代谢紊乱有关。有感染的危险 与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关。 知识缺乏:缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。潜在并发症 糖尿病足、低
30、血糖。七、风湿系统疾病护理第 2 节 类风湿关节炎【病例】病人，女，35 岁。5 年前开始两手指关节肿胀疼痛，晨起时感觉疼痛的指关节僵硬12h，逐渐两腕关节也开始肿胀疼痛。近 1 年来病情逐渐加重，指关节、腕关节均变形。病人愁眉不展，情绪低落。检查：生命体征正常。实验室检查：血红蛋白 100g/L。红细胞沉降率加快。类风湿因子阳性（滴度1：20） 。X 线胸片示：胸腔积液、关节片示：指关节、腕关节骨质疏松，关节间隙变窄。初步诊断为：类风湿性关节炎（活动期） 、胸腔积液。护理诊断/问题：有废用综合征的危险 与关节破坏、畸形有关。预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节功能障碍影响生活质量有关。疼痛 与关
31、节炎性反应有关。知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。第 3 节 系统性红斑狼疮【病例】病人，女，32 岁。2 年前开始关节痛，半年前出现下肢稍肿，近 2 个月发热，全身浮肿伴尿量明显减少。病人表情紧张，不断的询问病情、预后等问题。检查：T38.1，P112 次/分，R28 次/分，Bp100/60mmHg ，面部有蝶型红斑，双侧手掌、足底可见片状红斑，肾功能检查异常，抗核抗体阳性，抗双链 DNA 抗体阳性，抗 Sm 抗体阳性。初步诊断为：系统性红斑狼疮。护理诊断/问题：皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性反应等因素有关。疼痛：关节痛 与免疫复合物沉积
32、于关节、肌肉组织有关。体温过高 与 SLE 活动有关。焦虑 与病情反复发作、皮肤损害、多脏器功能损害有关。潜在并发症：慢性肾衰竭、感染。八、神经系统疾病护理1、脑血栓形成【病例】病人，男，55 岁，昨日晨起发现左侧肢体麻木，至中午吃饭时出现无力，不能活动。有高血压病史 3 年。查体：BP16090mmHg，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。入院后病人不断叹气，情绪低落。初步诊断：脑血栓形成。护理诊断/问题:躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关。焦虑/抑郁 与偏瘫或缺少社会支持等有关。有失用综合征的危险 与偏瘫所致长期卧床有关
33、。生活自理能力缺陷 与肢体瘫痪有关。便秘 与自主神经功能紊乱、长期卧床和精细饮食有关。潜在并发症：压疮、肺部感染、出血。2、脑出血【病例】病人，男，68 岁，6 小时前因生气突发头痛，伴恶心呕吐，右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，出现意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史 6 年，不规律服降压药。查体：T36 、 P68 次/分、R12 次/ 分、BP180100mmHg，昏迷，双侧瞳孔 2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征阳性。初步诊断：脑出血。护理诊断/问题：意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有关。有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等。
