1、护理部需要做的常规工作一、每月（1（护理质量管理委员会（各科护士长）按护理质量标准，对全院护理单元质量或护理敏感指标每月检查评价一次，对检查结果进行汇总、分析，对于检查中存在问题的科室，护理部以书面形式反馈，科室制定整改措施，限期整改。（2（对护理敏感指标如压疮、跌倒、坠床等每月督查一次并进行跟踪监控，实现护 理质量的持续改进。（3（为护士建立个人技术考评档案，每月考核完毕据实填写考核成绩。（4（每月对相关护理人员进行岗位能力的考核评价工作，制定计划，按计划执行。（5（科室应严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行， 护理部每月根据情况进行检查考核，特别是核心制度的落实，制
2、定相应的计划及检查标准，按计划落实。（6（药剂科、 护理部每月对抢救车管理专项检查一次，对有效期在半年之内的药物集中登记、按科室消耗向药剂科统一调换。（7（护理教学组人员每月对护理人员、进修护士、实习护生的带教情况进行考评督导，评价病区教学质量，制定相应的检查标准。（8（每月组织全院教学公开课，进修护士、实习护生参加，并定期反馈听课建议和意见，不断提高授课效果。（9（每月汇总科室的表扬信，做好总结分析。（10（每月汇总不良事件并进行分析总结（11（8 月份上报急诊专业护士培训2、每季度（1（需要召开的会议1（组织护理质量管理委员会成员讨论医院护理质量方针和落实质量目标、 质量指 标过程中存在的
3、问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。质量指标：每季度汇报：基础护理合格率90%（90 分合格）；特、一级护理合格率90%（90 分合格）；病房管理的合格率 90%（90 分合格）；护理文书书写合格率95%（90 分合格）；急救 药品物品完好率 100%；常规器械消毒灭菌合格率 100%；住院病人压疮、跌倒、 坠床的风险评 估率 100%；年压疮发生次数 0（难免压疮除外）；高浓度电解质，易混淆的药品储存有明显的警示标识，符合率 100%；一次性注射器，输液（血）器用后 处理合格率 100%；护理不良事件上报每百张床年报告20 件，护理人员对 不良事件报告制度的知晓率达到 100%；病房
4、健康教育覆盖率 100%，住院病陪人满意度95%。每年汇总：在岗人员三基培训率覆盖95% ，三基考核考试合格率 100%。对于不达标的认真分析讨论，制定有效的改进措施。2（每季度组织医院护理质量管理委员会召开护理不良事件分析讨论会，对护理质量检查中存在的问题及护理不良事件进行分析讨论。寻找护理质量和患者安全方面存在的问题，减少今后意外事件发生。3（每季度召开护理质量分析讨论会，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级护士。4（每季度对患者满意度调查中存在的护理相关问题讨论分析，提出改进意见。5（召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、全院护士大会等6（优质护理联席会议（2（行政查房：经常
5、深入科室查房，协助临床一线解决实际问题，在月工作重点中体现。（3（相关培训1（组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。制定业务学习和培训，新护士岗前培训计划，按按计划落实，全院护理查房每季度一次，全院护理会诊必要时进行。2（每季度对护士库成员进行 CPR 及 ACLS 等相关急救理论知识和技能的培训，并 进行考核，制定计划，按 计划进行。3（执行护士分层次培训计划及培训方案（4（相关督导检查1（护理部检查科室护理质量指标完成情况2（护理部每季度对晨间交接班质量、夜班护理质量进行检查督导，发现质量问题，及 时限期整改3（科室每月举行护理病例讨论，可采用科内或几个相关
6、科室联合的形式。护理病例讨论应做好记录，科内存档，护理部每季度检查落实情况。4（每季度对护士条例和相关制度：护理人员执业准入制度；护理进修人员管理制度；责任护士资质要求；护士资质审核规定与程序；新护士岗前培训制度等落实情况的监督检查。5（每季度对责任制整体护理落实情况进行督导检查。6（每季度组织新护士进行轮转，按计划执行。7（护士长负责组织召开工休座谈会，每月 1 次，护理部每季度检查一次。8（科室有压疮高危患者或院外压疮时，及时上报，护理部每季度检查活动障碍，高 龄病人，病情危重病人压疮发生情况，每个病房抽查 5 个病人。9（科室对患者进行健康教育。每月召开患者座谈会征求意见，改进病区工作，
7、护理部每季度检查一次。10（科室每月举行护理病例讨论，可采用科内或几个相关科室联合的形式。护理病例 讨论应做好记录，科内存档， 护 理部每季度检查落实情况。11（护士长全面负责病区财产、设备等物品的管理，可指派专人负责，建立账目，定期清点、维 修保养。如有 遗失及时查明原因，按规定处理。仪器存放整齐、清 洁、有 专人保管，设有使用及维护记录本，定期检查保持完好，护理部每季度检查护士长科室管理情况：设备台帐，固定资产台帐，仓库管理，无菌橱管理，治疗室备用药品管理等。3、每半年（1（每半年组织师生座谈会，进行教学满意度调查，促进教学质量不断提高。（2（向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况。（3
8、（组织一级机动护士库人员演练（4（护士长夜查房计划（5（护理部工作总结（6（优质护理总结（7（压疮半年总结（8（跌倒坠床半年总结（9（不良事件半年总结（10（投诉半年总结（11（培训半年总结四、每年（1（每年年初护理部制定年计划、季度计划、月工作重点，并认真组织落实，年终 有总结。（2（每年年初护理部制定护理质量年工作计划，月检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度（3（组织全院业务学习、护士技能培训、新护士岗前培训等活动（4（护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士分层次培训计划。定期进行培训考核。（5（有护理中长期发展规划，年度计划，年度总结，
9、对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。（6（健全护士长的考核标准，加强护士长工作的督导检查，发现问题及时解决。（7（教学有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病区设临床教学老师。（8（每年对护理质量控制与管理检查结果和质量管理指标进行汇总。（9（成立由护士长、科室骨干组成的科研教学组，负责检查、督导全院临床护生的教学活动。制定医院护理教学计划并有效落实（10（汇总科室的带教费，学历奖励、授课费，夜查房费。（11（做好全年人力资源管理总结至少包括调岗人员，离职人员，退休人员及弹性调配人员。（12（一级机动护士库人员每 2 年（双数年）
10、进行复训一次并发证。（12（护理部工作总结（13（优质护理总结（14（压疮总结（15（跌倒坠床总结（16（不良事件总结（17（投诉总结（18（培训总结五、根据情况（1（积极组织开展护理科研工作，推广护理新业务、新技术。拟开展新技术、新业务时， 须填写 护理新技术、新 业务 申请书，经护理单元充分讨论、 论证，护士长签署意 见后上报护理部。 护 理部组织护理质量管理委员会对护理新技术、新业务申请进行审核批准后，护理单元方可实施。护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。（2（护理部接到护理投诉后，及时反馈到护士长
11、，护理部参与科内核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训并制定整改措施。护理部定期在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施，并对全年无护理投诉的科室，给予表 扬及一定的奖励。（3（护理部建立护理投诉专项登记，记录投诉的原因、具体调查经过及改进措施（4（护理管理部门要为护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资料文件，包括护士注册证书、技术准入、上 岗许 可等文件（或复印件），有关教育，培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格（5（护理部定期组织有关人员进行导管滑脱分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。（6（进修护士必须具备正规的中专以上护理专业学历，有护士执业注册证书，两年以上临床护理工作经验。护理部及科室定期征求带教老师与进修护士的意见和建议，了解带教情况、进修进度、进修护士表现及要求，掌握进修临床教育整体情况，对存在的问题及时发现、及时解决，对合理化的意见和建议认真听取和采纳（7（一月份，七月份做好护士执业注册。 （吕爱春注册问题）
