1、,铁与HB基础与临床原卟啉+铁血红素 珠蛋白=HB,缺铁先天性和获得性转铁蛋白缺乏遗传性贮铁贫血铁粒幼红细胞性贫血血红蛋白病卟啉病,2,血红蛋白的组成,血红蛋白由血红素与珠蛋白组成血红素：铁原子与原卟啉复合物。珠蛋白：包括、和珠蛋白6种。 血红蛋白是由两种不同的鳌合了血红素的珠蛋白肽链所形成的四聚体结构，在人体的不同发育时期，其主要的血红蛋白（Hb）组成不同,3,原卟啉+铁血红素 珠蛋白=HB每个Hb单体是由 一条珠蛋白肽链 和一个血红素组成的。两对Hb单体 一个球形四聚体，280,000,000 Hb/cell成人Hb ：Hb A 22 9798% ；Hb A2 22 23 % ；胎儿Hb：
2、 Hb F 22 胚胎Hb： Hb Gower 22 ；(妊娠12周内) Hb Gower 22 ，Hb Portland 22 Hb发育演变与遗传控制 胚胎早期先合成和Hb Gower（ 2 2 ） 同时或稍后合成和Hb Gower （ 2 2 ） Hb Portland （ 2 2 ） 12周时和逐渐消失， 链迅速增加， 开始合成，HbF为主（ 2 2 ）。 妊娠末期和出生不久， 链迅速降低， 链迅速增加，HbA为主（ 2 2 ）,。,从胚胎到成人血红蛋白的种类也在发生演变。构成血红蛋白的珠蛋白是由两对多肽链组成的，即多肽链（114个氨基酸组成）及非多肽链（自146个氨基酸组成），分别命名
3、为、及链）。胚胎早期，即胚胎8周内主要合成三种胚胎型血红蛋白旦白，分别为Hb GowerI（22），HbGower II（ 22）及Hb Portland （22）。 高尔先生 波特兰至胚胎17周这3种血红蛋白渐渐消失，并为大量胎儿血红蛋白HbF（22）和2种少量的成人型血红蛋白即HbA（22），HbA2（22）取代。胎儿6个月时HbF约占90%，HbAHK5-10%，以后HbA合成增加，HbF合成减少。出生时HbF约占70%，HbA约占30%，HbA91 mol/L是中重度中毒标志机理 ：抑制线粒体功能表现：腹痛、呕吐、呕血、黑便和代谢性酸中毒治疗：去铁敏、去铁胺,44,钱忠明,柯亚主编.铁
4、代谢与相关疾病.北京:科学技术出版社.2010;P4,目录,铁的代谢,铁缺乏与相关疾病,缺铁性贫血的诊断,铁的重要性,缺铁性贫血常见原因,任何原因使体内铁缺乏，均可引起缺铁性贫血,铁缺乏的原因,Oliveira F, et al. J Clin Lab Anal. 2014 May;28(3):210-8.,铁代谢,血清铁（SI）8.95umol/L(500ug/L)总铁结合力（TIBC）64.44umol/L(360ug/L),转铁蛋白饱和度15血清铁蛋白 12ug/LsTfR8mg/L普鲁士反应：阴性,铁代谢,可溶性转铁蛋白受体(sTfR),TfR表达于幼红细胞膜表面，缺铁时TfR脱落进入
5、血液，成为sTfR，使血清sTfR升高。,临床意义,sTfR是机体缺血的敏感指标,sTfR -SF,转铁蛋白受体和铁蛋白的指标比值，利用转铁蛋白受体的升高和铁蛋白浓度的降低，两者之间变量的指标具有一定的相关性。还要结合骨髓细胞外铁的减少，对于诊断缺铁性贫血是比较有把握的。实验对诊断提供了两个方面优越性：转铁蛋白受体在诊断缺铁贫血有较强的敏感特异性，较少受炎症及恶性疾病的影响；而铁蛋白恰相反，因为铁蛋白为急性相反应蛋白，在炎症状况下明显升高，直接影响对贫血类型的判断。当机体在初期缺铁，转铁蛋白受体不十分明显，随着贮存铁及贫血程度的加剧，浓度才会明显升高；而铁蛋白对铁的摄取，存储和释放有着非凡的能
6、力，利用存储形式，通过蛋白膜保护细胞不受离子化铁的毒害，健康人、缺铁或铁过度负荷患者的血清中铁蛋白与利用贮存铁有着直接关系,50,亚铁氰化钾染色（普鲁士反应）,阴性（-）：骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒，幼红细胞内铁小颗粒减少或消失，铁幼粒细胞0.9mol/L（全血）,锌原卟啉(ZPP)0.96mol/L（全血）,FEP/Hb4.5g/gHb,二、发病机制 （一） 缺铁对铁代谢的影响（二）缺铁对造血系统的影响,一些铁储备足够或甚至过多的患者，当其储存的铁不能快速转运以满足骨髓受到EPO刺激后生成红细胞时对铁的大量需求，可能发展为功能性缺铁 为使重组人促红细胞生成素(rHuEPO)治疗达到最
7、佳效果，应有充足的铁以维持血清铁蛋白100 mg/L，低色素红细胞64.44mol/L血液可溶性运铁蛋白受体sTfR26.05mol/L2、血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。 3、骨髓涂片及铁染色(必要时)。 4、大便潜血、虫卵。 5、胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时)。 6、妇科检查(月经过多的患者)。 7、肝、肾功能。,内科住院患者铁缺乏常见,内科住院患者铁缺乏常见对329例内科住院患者进行铁指标检测，45例(13.7%)患者铁缺乏高达2/3内科住院患者可能未进行铁缺乏诊断,Balthasar L. Hug, et al. Swiss Med Wkly. 2013;143:w13847,红细
8、胞减少组织缺氧 面色苍白，乏力头晕心悸含铁酶（过氧化物酶、细胞色素C还原酶、琥酸脱氢酶、核糖核酸还原酶、黄嘌呤化酶、）活性下降，上皮细胞角化变性，指甲扁平变薄，勺状甲。消化道粘膜萎缩，口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，胃酸分泌减少食欲减退。单胺氧化酶下降神经智力受限烦躁易怒、注意力不集中。a磷酸脱氢酶减少肌肉乳酸堆积，肌力下降,慢性肾脏性疾病患者铁缺乏常见,CKD 期贫血患病率即高达22%，随着肾功能下降贫血患病率进一步升高，CKD 期高达98. 86%1CKD 分期越晚，贫血患病率越高1促红细胞生成素缺乏和铁缺乏是CKD患者贫血的主要原因2超过1/3的CKD患者铁缺乏215%22%的HD患者和41%
9、45%的PD患者绝对铁缺乏3,1.丁小强等.复旦学报(医学版).2009;36:562-5652.Agarwal AK. J Am Med Dir Assoc 2006; 7: S7-123. Iain C. Macdougall, et al. Nephrol Dial Transplant .2000;15: 2032,COPD患者中缺铁性贫血较常见,Silverberg et al. BMC Pulmonary Medicine 2014;14:24,一项对住院的107例COPD患者研究发现，43.9%的患者贫血，对其中18例患者进行铁指标检测，全部患者均铁缺乏，COPD患者中铁缺乏常见
10、 贫血增加患者住院率和死亡率COPD患者贫血主要由炎症引起，细胞因子的增加引起贫血和铁缺乏,妊娠和缺铁性贫血,妊娠期生理性贫血：血容量增加40%50%（1200 1800mL），3234周达高峰，持续至产后13周。红细胞容量增加18%30%妊娠期的铁平衡（相当于失血1500mL的铁） 平均量（mg）供应胎儿所需270胎盘脐带丢失90分娩失血150铁正常丢失170红细胞扩容所需450合计1130分娩后红细胞缩容450净丢失（9月）680需铁量：平均2.5mg/d，后3月则 3.07.5mg/d,中国儿童、孕妇、育龄妇女铁缺乏症流行病调查资料 中华血液学杂志 2004；25：653,上海地区80年
11、代调查资料：IDA(%)ID(%) 育龄妇女 11.39 43.32 妊娠3月以上19.28 66.27,铁缺乏和慢性心力衰竭,30%50%的慢性心力衰竭患者铁缺乏铁缺乏增加慢性心力衰竭患者死亡率和心脏移植的风险铁缺乏是慢性心力衰竭严重程度的独立预测因子目前铁缺乏是慢性心力衰竭的一个新兴治疗靶点,Cohen-Solal A, et al. Heart. 2014; pii: heartjnl-2014-305669.,幽门螺杆菌和缺铁性贫血 Haematologica, 2005; 90:585,成年男性和绝经期妇女伴IDA经检查证实系G.I失血引起占62%64%（胶囊内镜技术 vs 常规内镜
12、）英国统计原因不明低色素性贫血占IDA 17%，常见于年轻女性自身免疫性萎缩性胃炎和HP感染是原因不明IDA和难治性IDA的原因，HP根治疗，口服铁剂恢复疗效HP和IDA关系：隐性失血，竞争食物中铁，改变胃液组成（pH和Vitamin C含量）,非酒精性脂肪肝患者易发生缺铁性贫血,非酒精性脂肪肝患者易发生缺铁性贫血，发生率高达34%与无铁缺乏的非酒精性脂肪肝患者相比，铁缺乏的患者具有显著的肥胖症，糖尿病，代谢综合征，P0.01,Asma Siddique, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:1170-1178,女性,
13、男性,无肥胖,肥胖,经期规律,经期不规律,无DM,DM,无MS,MS,血清铁调肽(ng/Ml),+,+,*,*,+,*,+,+,+：P0.01；*P：0.05,功能性缺铁,体内铁总含量正常，甚至增多，而有红系缺铁。铁被巨噬细胞封闭，而释放障碍，从而使红系铁利用障碍临床主要见于慢性炎症性疾病，肿瘤和长期血透的肾衰病人机制不清，可能是炎症性细胞因子引起运铁蛋白受体和铁蛋白表达的紊乱（IL6或TNF可引起SF上升，铁被巨噬细胞封闭）,遗传性缺铁性贫血 Blood, 2008; 112: 219,DMT1(SLC11A2)二价金属离子转运蛋白1（DMT1）谷氧还蛋白(glutaredoxin)谷氧还蛋
14、白基因GRX5,68,脑组织缺氧头疼、记忆力减退、末梢神经炎,气促、呼吸困难，肺感染,心悸，贫血性心脏病，血色病,消化功能减低，MA有舌炎舌萎缩镜面舌,轻度蛋白尿、尿浓缩功能减退,希恩氏综合症,减弱男性特征女性月经过多药物引起的性特征的改变,贫血药物引起的免疫系统的改变,缺铁性贫血的临床表现,陆再英, 钟南山主编.内科学.人民卫生出版社.2008.P571,组织缺铁表现,消化系统：食欲不振；体重减低；异食癖中枢神经系统：头晕、头痛、失眠、多梦、记忆力及注意力下降。重者 智商下降 心血管系统：心率加快，严重出现心衰,组织缺铁表现：皮肤：干燥皱缩、无光泽；毛发：干枯易脱落；指甲：脆薄易裂，反甲（舟
15、状指 ）粘膜损害：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩其它：免疫力降低，易合并感染,舌炎、嘴角炎反甲缺铁性吞咽困难（plummer-Vinson征）神经、精神系统异常：异食癖（pica）,反甲,口角炎,实验室检查,血常规 Hb减少 WBC、PLT正常 RBC与Hb下降不平行小细胞低色素性 MCV MCH MCHC均下降骨髓象 增生活跃，红系为主，中、晚幼为主骨髓铁染色 细胞内铁和细胞外铁减少或消失 确诊价值,呈小细胞低色素性贫血,人体正常红细胞与低色素小红细胞,正常红细胞形态,轻度IDA,中度IDA,重度IDA,骨髓象：幼红细胞呈“老核幼浆”现象,巨幼细胞性贫血“幼核老浆”,巨幼贫骨髓象：红系增生明显活跃
16、，红系胞体及胞核均增大，核染质疏松呈细网状，胞质量丰富，呈核质发育不平衡，细胞核的发育落后于胞质,核老浆幼,细胞外铁阴性,细胞内铁阴性,三组贫血病人各项铁参数的实验室检测结果（xs）,注：括号内为中位数，*为P0.05；为集合均数log(中位数),目录,铁的代谢,铁缺乏与相关疾病,缺铁性贫血的诊断,铁的重要性, Galenica Gruppe 26.07.2018,缺铁性贫血的诊断,血红蛋白 Hb降低 贫血,铁状态的评估,缺铁性贫血(IDA),MCV0.96mol/L (60g/dl)(全血)，或FEP/Hb4.5g/gHb。 7、血清铁蛋白(SF)0.96mol/L (60g/dl)(全血)
17、，或FEP/Hb4.5g/gHb。 3、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁幼粒红细胞15%。,三、鉴别诊断1感染性贫血。2地中海贫血。3铅中毒。4维生素B6反应性贫血5难治性铁粒幼红细胞性贫血。6遗传性伴性低色素性贫血。7先天性和获得性转铁蛋白缺乏症。8遗传性贮铁性贫血Byrd-Cooper型，Shahidi-Nathan-Diamond型。9. 胎母间出血性新生儿贫血。10. 慢性肾病。发病机制不明的低色素性贫血。1膈疝性贫血。2类风湿性关节炎。3播散性红斑狼疮。4和肠系膜淋巴错构瘤(Mesenteric Lymphoid Hemartoma)有关的贫血。,缺铁贫血与慢性疾病贫血鉴别有六要
18、点：明确缺铁性贫血和慢性疾病引起贫血的关系；区分缺铁I期(铁贮存降低，铁功能正常)和期(缺铁性红细胞生成期)；鉴儿童、青少年、育龄妇女、孕妇、老年人的缺铁情况，尤其是检出亚临床状态；正确判断炎症和肿瘤患者是否缺铁；预示红细胞生成素治疗效果；避免过量补铁。,血红蛋白红细胞压积平均红细胞容积血清铁蛋白转铁蛋白饱和度血清转铁蛋白受体红细胞原卟啉骨髓可染铁血清铁(SI)转铁蛋白和总铁结合力(TIBC)转铁蛋白饱和度(TAST)血清铁蛋白(SF),骨髓可染铁,正常人体的贮存铁为铁蛋白，在骨髓中铁蛋白聚合成为含铁血黄素骨髓内含铁血黄素减少或消失是铁缺乏的特征表现1诊断缺铁性贫血的“金标准”2,1.钱忠明主
19、编.铁代谢基础与临床.科学出版社.20002.欧阳维富.使用医学杂志. 2008;4127-29,血清铁(SI),血清铁(SI)是指血浆中与转铁蛋白结合的铁，测定机体循环铁含量1正常情况下仅以其总量的1/3与铁结合，这部分为血清铁，血清铁是与转铁蛋白结合的铁量。2/3未与铁结合的运铁蛋白可称为未饱和的运铁蛋白但血清铁受近期口服铁，感染和炎症等多种因素影响而波动1炎症和恶性肿瘤能导致SI降低，有明显的昼夜变化2,3不能做为反映机体储存铁的可靠指标2，临床上需将SI与血清铁蛋白、转铁蛋白结合起来才能做出诊断3,1.Char M. Witmer. Pediatr Clin N Am.2013;133
20、713482. 赵成艳等.中国实验诊断学. 2008;628-6313.钱忠明主编.铁代谢基础与临床.科学出版社.2000,转铁蛋白和总铁结合力(TIBC),1.钱忠明主编.铁代谢基础与临床.科学出版社.2000.P1942.Char M. Witmer. Pediatr Clin N Am.2013;13371348,主要由肝脏和巨噬细胞合成分布于血浆及血管外液中。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力大约保持8天,转铁蛋白,正常人运铁蛋白血浆浓度为4480 moIL，应用间接法测定，即为总铁结合力。反映转铁蛋白的水平1缺铁时升高1，在营养不良、炎症、慢性感染和癌症患者体内均降低2,总铁结
21、合力,转铁蛋白饱和度(TAST),最基本的颜色,血清铁占总铁结合力的比值TAST=血清铁/总铁结合力(TIBC)100%1表示可用于合成红细胞的铁的数量1TSAT20%，骨髓中无/几乎无可染铁1,2,局限性记录昼夜变化2炎症时是一种急性时相反应2TIBC是一种营养和/或炎症标记物铁缺乏的CKD患者体内TIBC有降低的趋势,1.Macdougall IC. Curr Opin Nephrol Hyperten 1994; 3: 620-6252.Wish JB. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: S4-8,血清铁蛋白(SF),最基本的颜色,储存铁的化合物体内铁储存最有
22、效的间接评估指标健康个体内，SF与体内铁储存相关,局限性SF正常或过高不能排除功能性铁缺乏在人体内有性别差异(通常女性较低)炎症、感染、肿瘤及肝病均能致急性期反应物升高,Wish JB. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: S4-8; 2.,补充造血原料,铁剂的选择,常用口服铁剂元素铁含量,口服铁剂应用的注意事项,应选择二价铁剂成人治疗剂量 150200mg元素铁/d，预防剂量1020mg元素铁/d，不能耐受者适宜小剂量治疗(100mg/d)餐前一小时服用吸收率最高，餐后吸收率降低。低胃酸者，胃切除术后，长期应用抑制胃酸药者宜空腹服用肠溶片、缓释片要影响吸收维生素C或琥珀酸可增加铁剂吸收，但也增加不良反应有效者网红34d上升，10d达高峰,后Hb上升，贫血越重，上升速率越快，Hb达正常需8周正规治疗，贫血纠正后至少需要继续治疗36月以补足贮存铁，否则易复发,铁制剂治疗缺铁性贫血的随机对照临床研究常见口服铁剂不良反应比较 上海医学, 2002；25 ：154,常用口服铁剂特性比较,
