1、检验检测机构资质认定申请书机构名称（印章）：主管部门（印章）：申 请 日 期：国 家 认 证 认 可 监 督 管 理 委 员 会 编 制填 表 须 知1.本 申 请 书 须 用 墨 笔 填 写 或 计 算 机 打 印 ， 字 迹 应 清 楚。2.本 申 请 书 填 写 页 数 不 够 时 可 附 页 ， 但 须 连 同 正 页 编为 第 页 ， 共 页 。3.本 申 请 书 “主 管 部 门 ”是 指 检 验 检 测 机 构 的 行 业 主管 部 门 或 上 级 法 人 单 位 （ 无 行 业 主 管 部 门 的 独 立 法 人 单 位 可 不填 此 项 ） 。4.本 申 请 书 所 选 项
2、在 “”内 划 “”。5.本 申 请 书 的 每 一 项 须 由 检 验 检 测 机 构 如 实 填 写 ， 须经 检 验 检 测 机 构 法 定 代 表 人 或 被 授 权 人 （ 适 用 时 ） 签 名 有 效 。6.本 申 请 书 适 用 于 首 次 、 扩 项 、 地 址 变 更 、 复 查 和 其他 申 请 。1.概 况1.1 检 验 检 测 机 构 名 称 ： 地 址 （ 注 册 ） ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail： 负 责 人 ： 职 务 ： 固 定 电 话 ： 手 机 ： 联 络 人 ： 职 务 ： 固 定 电 话 ： 手 机 ：统 一 社 会 信 用 代 码 ： 1
3、.2 所 属 法 人 单 位 名 称 （ 若 检 验 检 测 机 构 是 法 人 单 位 的 不 填 此 项 ） ：地 址 ： 负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 1.3 主 管 部 门 名 称 （ 若 无 主 管 部 门 的 不 填 此 项 ） ：地 址 ： 负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.4 检 验 检 测 机 构 设 施 特 点 ：固 定 临 时 可 移 动 多 场 所 1.5 法 人 类 别1.5.1 独 立 法 人 检 验 检 测 机 构社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 1.5.2 检 验 检 测 机 构 所 属
4、 法 人 （ 非 独 立 法 人 检 验 检 测 机 构 填 此 项 ）社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 2.申 请 类 型2.1 资 质 认 定首 次 扩 项 地 址 变 更 复 查 其 他 2.2 已 获 资 质 认 定 情 况 ：资 质 认 定 证书编号： 证书有效期至：3.申 请 资 质 认 定 的 专 业 类 别4.检 验 检 测 机 构 资 源4.1 检 验 检 测 机 构 总 人 数 ： 名 。高 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 中 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 初 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 其 他 名 ， 占 %
5、。4.2 检 验 检 测 机 构 设 备 设 施 资 产 情 况 ：固 定 资 产 原 值 ： 万 元 。 仪 器 设 备 总 数 ： 台 （ 套 ） 。 产 权 状 况 ： 自 有 %； 租 用 %； 合 资 %。 4.3 检 验 检 测 机 构 总 面 积 m2 。检 验 检 测 场 地 面 积 ： m2； 温 恒 面 积 ： m2； 户 外 检 验 检 测 场 地 面积 ： m2 。场 地 产 权 状 况 ： 自 有 %； 租 用 %； 其 他 %。4.4 多 场 所 名 称 地 点 （ 适 用 时 ） ：4.5 本 次 新 申 请 的 地 点 （ 适 用 时 ） ：5.附 表 附 表
6、1： 检 验 检 测 能 力 申 请 表附 表 2： 授 权 签 字 人 汇 总 表附 表 2-1： 授 权 签 字 人 基 本 信 息 表附 表 3： 组 织 机 构 图附 表 4： 检 验 检 测 人 员 表附 表 5： 检 验 能 力 分 析 表附 表 6： 检 验 仪 器 设 备 一 览 表6.随 申 请 书 提 交 的 附 件6.1 典 型 检 验 检 测 报 告 或 证 书 （ 每 个 类 别 1 份 ） 6.2 质 量 手 册 （ 1 套 ） 6.3 程 序 文 件 （ 1 套 ） 6.4 其 他 证 明 文 件 ：6.4.1 法 人 地 位 证 明 文 件6.4.1.1 独 立
7、 法 人 检 验 检 测 机 构 需 提 供 法 人 登 记 /注 册 证 书6.4.1.2 非 独 立 法 人 检 验 检 测 机 构 需 提 供 下 列 材 料 ：6.4.1.2.1 检 验 检 测 机 构 设 立 批 文6.4.1.2.2 所属法人单位法律地位证明文件 6.4.1.2.3 法 人 授 权 文 件 6.4.1.2.4 最 高 管 理 者 的 任 命 文 件6.4.2 固 定 场 所 产 权 /使 用 权 证 明 文 件 6.4.3 资 质 认 定 证 书 复 印 件 （ 首 次 申 请 除 外 ） 6.4.4 从 事 特 殊 领 域 检 验 检 测 人 员 资 质 证 明
8、（ 适 用 时 ） 7.希 望 评 审 时 间 ： 年 月 日8.检 验 检 测 机 构 自 我 承 诺8.1 本检验检测机构遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国认证认可条例、检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2 本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。8.3 本检验检测机构承诺所提交的申请及相关证明材料均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名： 日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期： 附表 1检验检测能力申请表计量认证，计量认证+审查验收，计量认证+依法授权检验检测机构地址： 共 页 第 页序号 项目名称 标准代号 标准名
9、称限制范围或说明注：“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品能力和非食品能力分开填写； 序号“用阿拉伯数字 1、2、3填写，产品下面的参数“序号”用、填写；将申请资质认定的项目按产品和产品的部分参数两大类的排序；序号连续，两大类之间空一行；具备检验产品全部参数能力的，“项目名称”只填写产品名称；具
10、备检验产品部分参数能力的，“项目名称”按能检验的产品名称下面续写参数名称填写，参数有方法标准的，要在“标准代号”和“标准名称”栏填写清楚；可使用.xls 文件格式制作。附 表 2授权签字人汇总表检验检测机构地址： 第 页，共 页注：多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表； 对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。姓 名序号正 体 签 名职务/职称 申请授权签字领域 备注附 表 2-1授权签字人基本信息表姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 从事检验检测工作的经历： 授权签字人签名：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格。
