1、检验科 2015 年质量持续改进实例存在问题：C 反映蛋白结果不准确：临床医生反映 C 反映蛋白结果不准确，与病人临床表现不符发现时间及发现人：2015 年 3 月，免疫室质控员巩婷接获临床投诉原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）1 免疫室 C 反映蛋白试剂为上海捷门生物技术有限公司提供，方法为乳胶凝集法，半定量检测；2.此方法为肉眼观察凝集现象，人为误差较大；3.半定量结果无法准确反映病人病情变化，特别是长期监测病人。整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）1.向医学工程科申请更换 C 反映蛋白试剂；2.选择 3-5 个合格的试剂厂商提供试用装（必须是定量检测
2、方法），进行试剂评价以后选择最优者替换原有试剂；落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果）通过以上措施的整改，最后选择深圳市国赛生物技术有限公司的定量 C 反映蛋白试剂盒，散射比浊法，在特定蛋白分析仪上进行检测，结果稳定，准确性好，再无类似投诉，经电话回访之前投诉科室表示结果准确，定量方法能够满足临床需要。改进成功！ 反馈人： 时间： 质量与安全管理小组组长签字：检验科 2014 年质量持续改进实例存在问题：1.化验单个别项目无参考值发现时间及发现人：2014 年 1 月，免疫室质控员巩婷发现原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）1. LIS 系统于近日更新，完善不全。工
3、程师将报告单设计好后本室质量监督员未将报告单打印出认真检查整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）1.在 LIS 系统将“参考值”显示于化验单2.将已审核错误报告单追回并更换3.质控质量监督员 3%奖金4.科务会上强调新仪器调试完毕发报告前必须打印一张完整化验单仔细核对相关要素是否齐全，全科人员加强责任心。落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果）通过以上措施的整改，报告单已正规，错误报告单已全部更换。改进成功！ 反馈人： 时间： 质量与安全管理小组组长签字：检验科 2014 质量持续改进实例存在问题：乙肝两对半检测中乙肝 E 抗原检测结果不准确，与病人临床表现不符发现时间
4、及发现人：2014 年 8 月。免疫室工作人员。原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）1 免疫室乙肝两对半试剂为山东潍坊生物有限公司提供，方法为酶联免疫法。2.此方法为人工加样，可能存在误差。整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）1.向医学工程科申请更换乙肝两对半试剂；2.与试剂供应商联系，反应情况。落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果）通过以上措施的整改，最后选择英科新创科技有限公司的乙肝两对半试剂盒，酶联免疫法，结果稳定，准确性好。山东潍坊生物有限公司积极配合我们调查，最后发现次批次试剂存在问题。已将剩余试剂寄回该公司。改进成功！ 反馈人： 时间：
5、 质量与安全管理小组组长签字：检验科 2013 年质量持续改进实例存在问题：免疫标本结果回报不够及时：急诊科及部分临床科室反映免疫结果回报时间太长，影响临床手术。发现时间及发现人：2013 年 4 月，免疫组长巩婷接获临床投诉原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）1.与标本运送过程有关：标本由病人家属从科室送至检验科，路程约需 10 分钟，如遇不太熟悉的家属可能所需时间更长；临床标本由护保中心专人运送，接获临床护士电话以后，从护保中心办公室出发至临床科室取标本再送至检验科，所需时间较长。2.目前免疫室工作量大，有些项目无法每天进行检测。整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人
6、员开会讨论）1.建议科室护士向每位送检标本的病人家属详细讲解运送路径，缩短运送时间。2.建议病区标本可由临床科室自行送检以缩短送检时间。3.建议临床医生提前一天为手术病人开具化验单，护士在上班前将标本送至检验科。4检验科适当调整检测时间。落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果）通过以上措施的整改，经电话回访之前投诉临床科室均表示回报迅速，基本满足临床需求。改进成功！ 反馈人： 时间： 质量与安全管理小组组长签字：检验科 2013 年质量持续改进实例存在问题：临床科室反映周末、节假日送检的免疫标本结果未回报，影响病人手术安排。发现时间及发现人：2013 年 10 月，免疫组长巩婷接获临床
7、投诉原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）1.因检验科周末、节假日只有一人值班，免疫室标本周末、节假日收取后放置周一、工作日检测，延误了及时检测。整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）1.如有急诊病人需要上手术，先采血永胶体金方法检测，标本冰箱保存，工作日再用酶联免疫法检测。落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果）通过以上措施的整改，经电话回访之前投诉临床科室均表示回报迅速，基本满足临床需求。改进成功！ 反馈人： 时间： 质量与安全管理小组组长签字：检验科 2012 年质量持续改进实例存在问题：临床科及门诊反应甲状腺功能检测项目太少：临床、门诊医生反映甲
8、状腺功能检测项目仅为 3 项，不能满足诊疗需要。发现时间及发现人：2012 年 3 月，检验科主任接获临床投诉。原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）1.本科室检测甲状腺功能运用的是一台时间分辨仪器，由于仪器的缺陷，检测慢、项目少，无法满足临床的需求。现今病人接诊量逐年增多，病情更加复杂，需要更详细的检验项目支持临床诊断和治疗。整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）1.向医学工程科申请跟换仪器。2.选择西门子生物有限公司的化学发光检测仪器。 落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果）通过以上措施的整改，跟换化学发光仪器后，检测项目增加甲状腺功能检测由 3
9、项增加到 7 项，同时还增加了肿瘤五项检测，糖尿病三项检测。再无类似投诉，经电话回访之前投诉科室表示结果已能满足诊疗需要。改进成功！ 反馈人： 时间： 质量与安全管理小组组长签字：检验科 2012 年质量持续改进实例存在问题：1. 妇产科医生反应尿 HCG 检测不能满足临床诊断。发现时间及发现人：2012 年 9 月，检验科主任接获临床投诉原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）1.尿 HCG 检测运用的是胶体金检测方法，标本量不大，没有采取别的检测方法。试剂只有一个厂家的试剂，没有对比试剂。整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）1. 选择 2-3 个合格的试剂厂商（包括进口厂商）提供试用装，进行试剂评价以后选择最优者替换原有试剂。2.开展血清 HCG 的检测，与化学发光仪器工程师联系，在化学发光仪器上开展血清 HCG 的检测。落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果）通过以上措施的整改，工程师调试仪器后，结果稳定，准确性好，再无类似投诉，经电话回访之前投诉科室表示尿酮体结果与临床相符，能够满足临床需要。改进成功！ 反馈人： 时间： 质量与安全管理小组组长签字：
