1、5-13/Q-H 轴三层框架柱、剪力墙模板安装 报验申请表工程名称： 鹤壁市裕隆时代广场 编号：致：河南昌泰建设管理咨询有限公司 （监理单位）我单位已完成了 5-13/Q-H 轴三层框架柱、剪力墙模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表 （份）承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 模 板 安 装 工 程 检 验 批 质 量 验 收 记 录 表GB50204-2002单位（子单位）工程名称 鹤壁市裕隆时代广场分部（子分部）工程名称 地基与基础 验收部位 Q-H/5-13轴地下室梁、
2、板、梯施工单位 河南建总国际工程有限公司 项目经理 赵鹏飞分包单位 / 分包项目经 理 /施工执行标准名称及编号 混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 /主控项目 2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 2 用作模板的地坪、胎模质量 第 4.2.4 条 /3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 预 埋 钢 板 中 心 线 位 置 3mm 1 1 0 2 2 1 3 0 1 2预 埋 管 、预 埋 孔 中 心 线 位 置 3
3、mm 1 2 2 1 1 1 0 1 2 1中 心 线 位 置 5mm插筋外露长度 +10,0mm中 心 线 位 置 2mm预埋螺栓外露长度 +10,0mm中 心 线 位 置 10mm 1 8 5 3 6 7 9 8 4 54预 埋件 、预 留孔 洞允 许偏 差 预留洞尺寸 10mm 4 5 6 2 3 8 9 4 2 1轴线位置 5mm 1 2 4 0 2 2 3 4 2 1底膜上表面标高 5mm 2 -1 3 4 -2 1 0 -3 4 3基础 10mm 1 8 3 -4 6 7 -6 9 4 5截面内部尺寸 柱、 墙、梁 +4,-5mm 1 2 4 -1 2 0 -3 4 2 1不大于
4、5m 6mm 2 4 5 3 2 1 0 4 2 2层高垂直度 大于 5m 8mm相邻两板表面高低差 2mm 0 1 1 0 2 1 1 0 1 2一般项目5模 板安 装允 许偏 差表面平整度 5mm 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4专业工长（施工员） 徐丛杰 施工班组长 张道洲施工单位检查评定结果 主控项目全部合格、一般项目 满足规范规定要求项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日1-5/Q-H 轴二层梁、板、梯模板安装 报验申请表工程名称： 鹤壁市裕隆时代广场 编号：致：河南昌泰建设管理咨询有限公司 （监理
5、单位）我单位已完成了 1-5/Q-H 轴二层梁、板、梯模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1 GB502042002工程名称 鹤壁市裕隆时代广场工程 分项工程名称 模板工程 验收部位 1-5/A-H 轴二层框架柱、剪力墙施工单位 河南建总国际工程有限公司 项目技术 负责人 常文良 项目经理 赵鹏飞施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位 分包项目经理
6、施工班组长质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位 验收记录1 模板支撑、立柱位置和垫板 4.2.1 条 主控项目2 避免隔离剂沾污 4.2.2 条 /1 模板安装的一般要求 4.2.3 条 2 用作模板的地坪、胎模质量 4.2.4 条 /3 模板起拱高度 4.2.5 条 预埋钢板中心线位置 3 2 1 1 0 2 0 1 2 2 1预埋管、预留孔中心线位置 3 1 2 0 2 1 1 0 2 1 1中心线位置 5插筋外露长度 +10, 0中心线位置 2预埋螺栓 外露长度 +10, 0中心线位置 10 8 5 6 4 2 7 3 1 5 64预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应
7、安装牢固，允许偏差 (mm)(4.2.6) 预留洞尺寸 +10, 0 1 5 8 9 1 3 6 5 4 7轴线位置 5 3 2 4 0 4 2 1 4 2 1底模上表面标高 5 1 3 5 4 1 3 0 1 2 3基础 10截面内部尺寸 柱、墙、梁 +4,-5 4 2 1 4 2 3 1 0 1 2不大于 5m 6层高垂直度 大于 5m 8 6 5 1 4 3 0 1 7 5 2相邻两板表面高低差 2 1 0 1 2 0 1 1 0 0 1一般项目5模板安装的允许偏差(mm)(4.2.7)表面平整度 5 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4专业工长（施工员） 徐丛杰 施工班组长 张道洲施
8、工单位检查评定结果合格项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1 GB502042002工程名称 鹤壁市裕隆时代广场工程 分项工程名称 模板工程 验收部位 Q-H/1-5 轴二层框架柱、剪力墙施工单位 河南建总国际工程有限公司 项目技术 负责人 常文良 项目经理 赵鹏飞施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位 分包项目经理 施工班组长 张道洲质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收记录1 模板支撑、立柱位置和垫板 4
9、.2.1 条 主控项目2 避免隔离剂沾污 4.2.2 条 /1 模板安装的一般要求 4.2.3 条 2 用作模板的地坪、胎模质量 4.2.4 条 /3 模板起拱高度 4.2.5 条 预埋钢板中心线位置 3 2 0 1 1 1 0 2 1 0 1预埋管、预留孔中心线位置 3 1 0 1 2 1 0 1 1 2 0中心线位置 5 2 1 1 2 4 0 2 3 1 2插筋外露长度 +10, 0 8 7 2 5 0 5 9 1 5 2中心线位置 2 1 0 0 1 1 2 1 0 1 1预埋螺栓 外露长度 +10, 0 2 4 5 2 6 3 8 4 5 7中心线位置 10 6 2 8 5 2 0
10、3 1 5 64预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差 (mm)(4.2.6)预留洞 尺寸 +10, 0 5 2 8 3 8 4 7 5 4 6轴线位置 5 1 2 0 2 4 2 1 3 0 1底模上表面标高 5 1 3 5 4 -1 3 0 1 2 -3基础 10截面内部尺寸 柱、墙、梁 +4,-5 4 -2 1 4 2 3 -1 0 1 2不大于 5m 6层高垂直度 大于 5m 8 4 5 2 1 0 6 1 7 5 2相邻两板表面高低差 2 1 0 1 2 0 1 1 0 0 1一般项目5模板安装的允许偏差(mm)(4.2.7)表面平整度 5 1 2 0 3 4 3 2
11、1 3 2施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1 GB502042002工程名称 鹤壁市裕隆时代广场工程 分项工程名称 模板工程 验收部位 1-5/A-H 轴三层框架柱、剪力墙施工单位 河南建总国际工程有限公司 项目技术 负责人 常文良 项目经理 赵鹏飞施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位 分包项目经理 施工班组长质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位 验收记录1 模板支撑、立柱位置和垫板
12、4.2.1 条 主控项目2 避免隔离剂沾污 4.2.2 条 /1 模板安装的一般要求 4.2.3 条 2 用作模板的地坪、胎模质量 4.2.4 条 /3 模板起拱高度 4.2.5 条 预埋钢板中心线位置 3 2 1 1 0 2 0 1 2 2 1预埋管、预留孔中心线位置 3 1 2 0 2 1 1 0 2 1 1中心线位置 5插筋外露长度 +10, 0中心线位置 2预埋螺栓 外露长度 +10, 0中心线位置 10 8 5 6 4 2 7 3 1 5 64预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差 (mm)(4.2.6) 预留洞尺寸 +10, 0 1 5 8 9 1 3 6 5 4 7
13、轴线位置 5 3 2 4 0 4 2 1 4 2 1底模上表面标高 5 1 3 5 4 1 3 0 1 2 3基础 10截面内部尺寸 柱、墙、梁 +4,-5 4 2 1 4 2 3 1 0 1 2不大于 5m 6层高垂直度 大于 5m 8 6 5 1 4 3 0 1 7 5 2相邻两板表面高低差 2 1 0 1 2 0 1 1 0 0 1一般项目5模板安装的允许偏差(mm)(4.2.7)表面平整度 5 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4专业工长（施工员） 徐丛杰 施工班组长 张道洲施工单位检查评定结果合格项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技
14、术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1 GB502042002工程名称 鹤壁市裕隆时代广场工程 分项工程名称 模板工程 验收部位 1-5/Q-H 轴三层框架柱、剪力墙施工单位 河南建总国际工程有限公司 项目技术 负责人 常文良 项目经理 赵鹏飞施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位 分包项目经理 施工班组长质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位 验收记录1 模板支撑、立柱位置和垫板 4.2.1 条 主控项目2 避免隔离剂沾污 4.2.2 条 /1 模板安装的一般要求 4.2.3 条 2 用作模板的地
15、坪、胎模质量 4.2.4 条 /3 模板起拱高度 4.2.5 条 预埋钢板中心线位置 3 0 2 2 1 1 0 1 2 2 1预埋管、预留孔中心线位置 3 2 2 1 2 0 1 0 2 1 1中心线位置 5插筋外露长度 +10, 0中心线位置 2预埋螺栓 外露长度 +10, 0中心线位置 10 8 5 6 4 2 7 3 1 5 64预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差 (mm)(4.2.6) 预留洞尺寸 +10, 0 1 5 8 9 1 3 6 5 4 7轴线位置 5 3 2 4 0 4 2 1 4 2 1底模上表面标高 5 1 3 5 4 1 3 0 1 2 3基础 1
16、0截面内部尺寸 柱、墙、梁 +4,-5 4 2 1 4 2 3 1 0 1 2不大于 5m 6层高垂直度 大于 5m 8 6 5 8 4 3 0 1 7 6 2相邻两板表面高低差 2 1 0 1 2 0 1 1 0 0 1一般项目5模板安装的允许偏差(mm)(4.2.7)表面平整度 5 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4施工单位检查评定结果专业工长（施工员） 徐丛杰 施工班组长 张道洲合格项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1 GB502042002工程名称 鹤壁市裕隆时代广
17、场工程 分项工程名称 模板工程 验收部位 5-13/A-H 轴三层框架柱、剪力墙施工单位 河南建总国际工程有限公司 项目技术 负责人 常文良 项目经理 赵鹏飞施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位 分包项目经理 施工班组长质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位 验收记录1 模板支撑、立柱位置和垫板 4.2.1 条 主控项目2 避免隔离剂沾污 4.2.2 条 /1 模板安装的一般要求 4.2.3 条 2 用作模板的地坪、胎模质量 4.2.4 条 /3 模板起拱高度 4.2.5 条 预埋钢板中心线位置 3 2 1 1 0 2 0
18、1 2 2 1预埋管、预留孔中心线位置 3 1 2 0 2 1 1 0 2 1 1中心线位置 5插筋外露长度 +10, 0中心线位置 2预埋螺栓 外露长度 +10, 0中心线位置 10 8 5 6 4 2 7 3 1 5 64预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差 (mm)(4.2.6) 预留洞尺寸 +10, 0 1 5 8 9 1 3 6 5 4 7轴线位置 5 3 2 4 0 4 2 1 4 2 1底模上表面标高 5 1 3 5 4 1 3 0 1 2 3基础 10截面内部尺寸 柱、墙、梁 +4,-5 4 2 1 4 2 3 1 0 1 2不大于 5m 6层高垂直度 大于 5
19、m 8 6 5 1 4 3 0 1 7 5 2相邻两板表面高低差 2 1 0 1 2 0 1 1 0 0 1一般项目5模板安装的允许偏差(mm)(4.2.7)表面平整度 5 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4专业工长（施工员） 徐丛杰 施工班组长 张道洲施工单位检查评定结果合格项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1 GB502042002工程名称 鹤壁市裕隆时代广场工程 分项工程名称 模板工程 验收部位 5-13/Q-H 轴三层框架柱、剪力墙施工单位 河南建总国际工程有限公司
20、项目技术 负责人 常文良 项目经理 赵鹏飞施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位 分包项目经理 施工班组长质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位 验收记录1 模板支撑、立柱位置和垫板 4.2.1 条 主控项目2 避免隔离剂沾污 4.2.2 条 /1 模板安装的一般要求 4.2.3 条 2 用作模板的地坪、胎模质量 4.2.4 条 /3 模板起拱高度 4.2.5 条 预埋钢板中心线位置 3 2 3 1 0 2 0 1 2 2 1预埋管、预留孔中心线位置 3 1 2 0 2 3 1 0 2 1 1中心线位置 5插筋外露长度 +10
21、, 0中心线位置 2预埋螺栓 外露长度 +10, 0中心线位置 10 8 5 6 4 9 7 3 1 5 64预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差 (mm)(4.2.6) 预留洞尺寸 +10, 0 9 0 8 5 1 3 1 5 4 7轴线位置 5 3 2 4 0 4 2 1 4 2 1底模上表面标高 5 -1 3 5 4 1 3 0 1 2 3基础 10截面内部尺寸 柱、墙、梁 +4,-5 -4 2 1 4 2 3 1 0 1 2不大于 5m 6层高垂直度 大于 5m 8 6 5 1 4 3 0 1 7 5 2一般项目5模板安装的允许偏差(mm)(4.2.7)相邻两板表面高低差 2 1 0 1 2 0 1 1 0 0 1表面平整度 5 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4专业工长（施工员） 徐丛杰 施工班组长 张道洲施工单位检查评定结果合格项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
