1、江 苏 省 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 （ 版 ）江 苏 省 卫 生 计 生 委 年 月江 苏 省 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 （ 版 ）第 一 章 至 第 六 章 各 章 节 的 条 款 分 布 第 一 章 医 院 功 能 与 任 务 依 据 医 院 的 功 能 任 务 ， 确 定 医 院 的 发 展 目 标 和 中 长 期 发 展 规 划 医 院 有 承 担 符 合 医 院 功 能 和 任 务 的 基 本 规 模 、 设 施 、 设 备 坚 持 医 院 公 益 性 ， 把 社 会 效 益 放 在 首 位 ， 履 行 相 应 社 会 职
2、 责 义 务 承 担 突 发 公 共 事 件 的 医 疗 救 援 与 公 共 卫 生 事 件 的 防 控 工 作 临 床 教 育 、 科 研 及 成 果 推 广 第 二 章 医 院 服 务 门 诊 服 务 管 理 预 约 诊 疗 服 务 入 院 、 出 院 、 转 科 、 转 院 服 务 流 程 管 理 基 本 医 疗 保 障 服 务 管 理 医 患 合 法 权 益 投 诉 与 医 疗 纠 纷 管 理 就 诊 环 境 管 理 第 三 章 医 疗 技 术 应 用 及 管 理 依 法 依 规 开 展 医 疗 技 术 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 医 疗 技 术 水 平 和 服 务 能 力
3、 第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进 质 量 与 安 全 管 理 组 织 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理 与 持 续 改 进 住 院 诊 疗 管 理 与 持 续 改 进 手 术 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 麻 醉 管 理 与 持 续 改 进 急 诊 管 理 与 持 续 改 进 重 症 医 学 科 管 理 与 持 续 改 进 感 染 性 疾 病 管 理 与 持 续 改 进 中 医 管 理 与 持 续 改 进 康 复 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 疼 痛 诊 疗 管 理 与 持 续 改 进 精 神
4、 类 疾 病 的 管 理 与 持 续 改 进 （ 可 选 ） 药 事 和 药 物 使 用 管 理 与 持 续 改 进 临 床 检 验 管 理 与 持 续 改 进 病 理 管 理 与 持 续 改 进 医 学 影 像 管 理 与 持 续 改 进 输 血 管 理 与 持 续 改 进 医 院 感 染 管 理 与 持 续 改 进 介 入 诊 疗 管 理 与 持 续 改 进 血 液 净 化 管 理 与 持 续 改 进 临 床 营 养 管 理 与 持 续 改 进 医 用 氧 舱 管 理 与 持 续 改 进 （ 可 选 ） 放 射 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 （ 可 选 ） 其 他 特 殊 诊 疗 管
5、 理 与 持 续 改 进 ： 本 标 准 用 于 脑 电 图 检 查 室 、 肌 电 图 检 查 室 、 呼 吸 功 能 检 查 室 、 心 电 图 检 查 室 、 内 镜检 查 室 、 诊 断 核 医 学 （ 放 射 性 分 析 、 体 内 检 测 ） 等 。 病 历 （ 案 ） 管 理 与 持 续 改 进 肿 瘤 科 管 理 与 持 续 改 进 第 五 章 护 理 管 与 质 量 持 续 改 进 护 理 垂 直 管 理 体 系 护 理 人 力 资 源 管 理 临 床 护 理 质 量 管 理 与 改 进 护 理 安 全 管 理 特 殊 护 理 单 元 管 理 第 六 章 医 院 管 理 依
6、法 执 业 明 确 管 理 职 责 与 决 策 执 行 机 制 ， 实 行 管 理 问 责 制 人 力 资 源 管 理 临 床 医 学 教 育 管 理 （ 可 选 ） 科 研 管 理 信 息 与 图 书 管 理 财 务 与 价 格 管 理 医 德 医 风 管 理 后 勤 保 障 管 理 医 学 装 备 管 理 院 务 公 开 管 理 医 院 社 会 评 价 应 急 管 理 第 七 章 医 院 管 理 统 计 指 标 第 一 部 分 医 院 基 本 信 息第 二 部 分 运 行 指 标 第 三 部 分 质 量 管 理 指 标 第 四 部 分 疾 病 病 种 管 理 一 、 十 七 类 代 表 性
7、 疾 病二 、 十 八 类 代 表 性 手 术三 、 特 定 病 种 四 、 限 制 类 医 疗 技 术 （ 一 ） 国 家 卫 生 计 生 委 公 布 的 限 制 临 床 应 用 的 医 疗 技 术 （ 版 ） （ 二 ） 江 苏 省 限 制 临 床 应 用 的 医 疗 技 术 目 录 （ 版 ） 五 、 江 苏 省 日 间 手 术 病 例 统 计 范 围 1第一章至第六章各章节的条款分布章 节 条 款 第一章 医院功能与任务 5 17 26第二章 医院服务 7 30 33第三章 医疗技术应用及管理 3 21 68第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 134 301第五章 护理管理与质量
8、持续改进 5 20 24第六章 医院管理 13 61 98合计 60 283 5502第 一 章 医院功能与任务1-1 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 各项指标符合要求： 1、 医 院 制 定 发 展 规 划 ， 规 划 能 体 现 医 院 功 能 与 任 务 ， 并 符 合 区 域 卫 生 发 展 规 划 ， 以及卫生计生行政部门管理要求。 2、发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景，与当地社会发展趋势相适应。 C 查看资料、台账 任 何 一 项 指 标 未 达 到 ， 不 得“C” 符合“C”，并： 1、
9、医院规划及目标任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定。 2.5 分，未达到不得分 2、医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院规划目标和功能任务。 B 查看资料、台账 2.5 分，未达到不得分 符合“B”，并： 1、不断完善医院功能，各项工作围绕发展规划及目标任务开展，并有成效。 2.5 分，未达到不得分 1-1-1 医 院 发 展 规 划 符 合 区 域 卫 生 规 划 和 医 院 功 能 任 务。 1-1-1-1 医 院 发 展 规 划 符 合 医 院 功 能 和区域卫生规划。 2、 员 工 知 晓 医 院 规 划 及 发 展 目 标 （ 包 括 医 院 宗 旨 、 愿 景 ） ，
10、知 晓 率 80%。 并 能被患者感受。 A 查 看 资 料 、 台 账 ， 人 员 访谈 2.5 分，未达到不得分 各项指标符合要求： 1、根据医院发展规划制定年度目标和工作计划。 2、 内 容 具 体 ， 包 括 ： 目 标 、 实 施 方 法 、 实 施 步 骤 、 工 作 分 工 、 经 费 预 算 安 排 等 ， 以及年度实施计划。 3、各部门、科室根据医院年度工作目标制定年度计划。 4、医院年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。 5、医院年度目标和工作计划经过职工代表大会讨论通过。 C 查看资料、台账 任 何 一 项 指 标 未 达 到 ， 不 得“C” 符合“
11、C”，并： 1、 各 部 门 管 理 人 员 、 各 科 室 负 责 人 对 医 院 的 规 划 目 标 以 及 本 部 门 、 本 科 室 的 计 划任务知晓率90%。 2.5 分，未达到不得分 1-1-2 医 院 年 度 计 划 目 标 符 合 医 院 发 展 规 划。 1-1-2-1 根 据 医 院 的 功 能 任 务 和 中 长 期 规 划 ， 制 定 医 院 年度计划。 2、定期组织对年度计划落实情况的督查，跟踪问题持续改进。 B 查 看 资 料 、 台 账 ， 人 员 访谈 2.5 分，未达到不得分 3符合“B”，并：1、 对 年 度 目 标 和 工 作 计 划 完 成 情 况 进
12、 行 分 析 、 总 结 ， 并 提 出 改 进 措 施 ， 向 职 工 代表大会报告。 2.5 分，未达到不得分2、年度计划任务完成并持续改进，持续完成规划目标。A 查看资料、台账2.5 分，未达到不得分1-2 医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准各项指标符合要求：1、医院符合卫生计生行政部门规定的三级医院设置标准，执业满 3 年。2、医院床位设置500 张。3、医院有控制规模的具体措施。C查 阅 医 疗 机 构 执 业 许 可证、资料、台账 任 何 一 项 指 标 未 达 到 ， 不 得“C”符合“C”，并：1、年床
13、位使用率在 97% -100%。 2.5 分，未达到不得分2、年床位使用率超过上述范围时，有变更核定床位的书面申请。B 查阅资料、台账2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：1-2-1-1 医 院 保 持 适度规模。1、年床位使用率在 93% -97%。 A查阅资料、台账5 分，未达到不得分各项指标符合要求：1、房屋总面积不少于 3 万平方米。2、每床建筑面积不少于 60 平方米。3、日平均每门诊人次占用门诊建筑面积不少于 4 平方米。C 查阅资料、台账 任 何 一 项 指 标 未 达 到 ， 不 得“C”符合“C”，并：1、 医 院 设 施 不 能 满 足 医 院 基 本 标 准 时 ， 有
14、 确 保 医 院 功 能 和 任 务 落 实 ， 并 有 确 保 医疗安全有效措施。 2.5 分，未达到不得分2、医院基础设施、诊疗环境不断优化。B 查阅资料、台账2.5 分，未达到不得分符合“B”，并：1-2-1-2 医 院 设 施 满 足 医 院 功 能 和 任 务要求。1、持续改进并取得成效。 A查阅资料、台账5 分，未达到不得分1-2-1 医 院 有 承 担 符 合 医 院 功 能 和 任 务 的 规 模 、 设 施 、 设备 。1-2-1-3 医院设备 各项指标符合要求： C 查 阅 资 料 、 台 账 、 查 看41、基本设备符合三级综合医院基本标准。 2、病房每床单元设备满足标准
15、。 3、有开展诊疗科目的其它设备。 现场 任 何 一 项 指 标 未 达 到 ， 不 得“C” 符合“C”，并： 1、专科设备满足专科设置和建设发展要求。 B 查 阅 资 料 、 台 账 、 查 看 现场 5 分，未达到不得分 符合“B”，并： 符 合 三 级 综 合 医 院 基本标准。 1、设备的配置符合区域卫生规划及配置规范。 A 查阅资料、台账 5 分，未达到不得分 各项指标符合要求： 1、 临 床 科 室 设 置 符 合 诊 疗 科 目 登 记 范 围 ， 满 足 三 级 综 合 医 院 基 本 标 准 及 业 务 需 要。 2、 医 技 科 室 设 置 符 合 诊 疗 科 目 登 记
16、 范 围 ， 满 足 三 级 综 合 医 院 基 本 标 准 及 临 床 需 求。 C 查 阅 医 疗 机 构 执 业 许 可证、资料、台账 任 何 一 项 指 标 未 达 到 ， 不 得“C” 符合“C”，并： 1、 按 规 定 进 行 医 疗 机 构 年 度 校 验 ， 医 院 改 变 名 称 、 场 所 、 法 人 、 诊 疗 科 目 、 床 位，能及时完成变更登记。 B 查 阅 医 疗 机 构 执 业 许 可证 5 分，未达到不得分 符合“B”，并： 1-2-2-1 医 院 诊 疗 科 目 设 置 符 合 卫 生 计 生 行 政 部 门 设 置 批准。 1、按要求完成定期校验并合格。
17、A 查 阅 医 疗 机 构 执 业 许 可证 5 分，未达到不得分 各项指标符合要求： 1、卫技人员与开放床位之比1.2：1。 2、病房护士与开放床位之比0.4: 1。 3、在岗病房护士人数与卫技人员之比50%。 4、各专业科室的主任应具有副高以上职称。 5、全院工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫技人员总数的比例1%。 6、临床营养师2 人。 C 查 阅 资 料 、 台 账 、 人 事 信息系统 任 何 一 项 指 标 未 达 到 ， 不 得“C” 1-2-2 医 院 有 承 担 符 合 医 院 功 能 和 任 务 的 诊 疗 科 目 、 人 员梯队。 1-2-2-2 医 院 人
18、员 配 备 能 满 足 医 院 功 能任务需要。 符合“C”，并： B 查阅资料、台账 51、临床科主任具有正高职称。 3 分，未达到不得分 2、有一定数量的机动护理人员资源储备。 2 分，未达到不得分 符合“B”，并： 1、各专业科室的主任均具有正高职称。 2 分，未达到不得分 2、人员梯队结构持续改进，成效明显。 2 分，未达到不得分 3、病房护士实际在岗床护比0.4。 A 查阅资料、台账 1 分，未达到不得分 各项指标符合要求： 1、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 2、开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。 3、员工知晓本部门、本岗位规章制度，
19、岗位职责、履职要求，知晓率80%。 C 查 阅 资 料 、 台 账 、 人 员 访谈 任 何 一 项 指 标 未 达 到 ， 不 得“C” 符合“C”，并： 1、员工知晓本部门、本岗位规章制度，岗位职责、履职要求，知晓率90%。 2.5 分，未达到不得分 2、规章制度，岗位职责定期修订及时更新。 B 查 阅 资 料 、 台 账 、 人 员 访谈 2.5 分，未达到不得分 符合“B”，并： 1、有对员工违规、违章典型案例分析。 2.5 分，未达到不得分 1-2-3 医 院 有 保 障 功 能 、 任 务 落 实 的 各 项 规 章 制 度 和 规 范。 1-2-3-1 有 完 整 的 医 院 管
20、 理 规 章 制 度 和 岗 位 职 责 ， 并 能 及 时 修 订 完 善 ， 员 工 熟 悉 本 岗 位 职 责 及 相 关 法 律 法 规 、 规章制度。 2、 职 能 部 门 及 科 室 对 规 章 制 度 、 岗 位 职 责 、 诊 疗 规 范 加 强 监 管 ， 对 存 在 问 题 及 时反馈，持续改进有成效。 A 查 阅 资 料 、 台 账 、 人 员 访谈 2.5 分，未达到不得分 各项指标符合要求： 1、 医院具备本区域急危重症和 疑难疾病诊疗的设施设备、 技术梯队与处置能力。 2、重症医学科负责全院重症患者的诊治。 3、提供 24 小时急危重症的诊疗服务。 4、危重病人占比
21、得到提升或总占比在全省平均值以上。 5、医院限制类技术及四级手术占比得到提升或总占比在全省平均值以上。 C 查 阅 资 料 、 台 账 、 医 疗 信息系统 任 何 一 项 指 标 未 达 到 ， 不 得“C” 符合“C”，并： 1、职能部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。 2.5 分，未达到不得分 1-2-4 医 院 有 承 担 服 务 区 域 内 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 的 诊 疗能力。 1-2-4-1 医 院 有 承 担 服 务 区 域 内 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 的 诊疗能力。 2、评审周期中每年每项均递增或每年总占比在全省平均值以上。 B 查 阅 资 料 、 台 账 、 医 疗 信息系统 2.5 分，未达到不得分
