1、 治疗性沟通案例及评析乳腺癌术前患者患者，女，46 岁，麻醉科医生，大学文化程度，丈夫为外科医生，育有一女一子。 患者神清、精神可，浅表淋巴结未触及肿大，右乳外上象限可触及一约 3cm3cm 大小质地较硬肿块，2010.11.18 在我院门诊行乳房钼钯摄片。提示：右乳内上象限病灶，考虑乳腺癌可能，既往有冠心病及糖尿病病史。Stage 1 交际性沟通建立关系、收集一般信息时间 2010.11.20, 9：30am 参与人物 患者、护士 沟通情境 患者坐卧，表情放松。护士坐在床旁。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。信息来源 病历；医生； 患者本人；家属沟通时长 20
2、 min 姓名代码 MHF 年龄 46 岁 性别 女 婚姻状况 已婚 文化程度 大学 职业 医生 家庭主要成员及职业 丈夫（医生） 、儿子（会计） 、女儿（医生） 家庭所在地 城镇 经济负担 大； 中； 小住院期间主要陪护人员 丈夫 患者对护士的信任度评估 ( 3)0 1 2 3 4 非常不信任 非常信任 患者与护士的合作程度 ( 4 )沟通要素沟通内容案例简介0 1 2 3 4 非常不合作 非常合作沟通过程（略）：护士自我介绍，了解患者一般信息，建立与患者之间的信任。（以具体案例形式在总论里体现）本次治疗性沟通系统之人际性沟通系在入院接待时进行，取得患者的信任，同时患者合作程度较高，愿意与护
3、士进行交流，本次沟通较顺利，而且与患者建立了良好的关系。 Stage 2 评估性沟通评估患者心理、生理、社会支持现状及存在主要问题时间 2010.11.21, 10：30am 参与人物 患者、护士 沟通情境 患者坐卧，表情焦虑。护士坐在床旁。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。信息来源 病历； 医生； 患者本人；家属辅助评估工具 生活质量量表、抑郁自评量表 沟通时长 20 min 家庭社会支持及患者应对方式的评估：通过一般性沟通了解到患者家人对患者的病情非常关注，但是患者自己就是医生，知道麻醉过程。患者担心麻醉效果，对治疗持较积极态度。医疗诊断: 乳腺癌 目前治疗
4、方案（原则） 手术 既往史：冠心病，糖尿病 家族史: 无 目前辅助检查：B 超：肝囊肿，肝内钙化灶；沟通内容沟通要素自我小结心脏彩超：主动脉钙化，左室顺应性下降 动态心电图：偶发房早，ST-T 变化 辅助评估结果：抑郁自评量表，评分 57.5，提示存在轻度抑郁情绪。 主要照顾者 丈夫 沟通过程及评析： 包括重要语言信息和非语言信息内容 评析N:阿姨您好，我是护士小方，我是你的床位护士，昨天给您办手续的。（面带微笑）P:哦，小方你好，我记得你。 （患者在床上坐着，表情疲惫） 。N:阿姨怎么就您一个人在房间啊，您爱人呢？ P: 家里来亲戚，他陪他们出去吃饭了。N:哦，那你刚在干嘛呢？P: 唉，没有
5、干嘛，瞎想，呵呵。 N: 哦？瞎想啥呢？说来听听？（面带微笑）P: 恩N: 有什么也许我能帮上忙的？（面带微笑）P: 我自己是麻醉科医生，我爱人是外科医生。没想到自己有一天要躺在手术台上，被别人麻醉。我工作 20 年，看的很多。我现在血压有时也不稳，又有冠心病，血糖又打胰岛素又要口服降糖药才行。这都给麻醉带来风险。N: 阿姨，您也别太着急，您最近有心绞痛或血糖不稳的情况吗？P: 那倒没有，但还是担心。N: 您主要是担心麻醉过程是吧？P: 是的，你们医院我这手术都用什么麻醉？N:我们这儿是这样的。麻醉师会先来看患者，评估后与床位医生沟通再做决定。P:全麻半麻都有风险。N:阿姨，我能理解您的心情，
6、我也是在医院工作，自己也有不舒服的时候，那时也会想很多，但家人和朋友都是医务工作者，他们会更透彻帮您与医自我介绍，与患者建立良好护患关系 非语言信息提示患者精神状态探究(引出所思考内容)倾听了解患者目前生理状况 限制性提问确认患者忧虑的原因，同时进一步追问、评估进一步了解忧虑的原因：担心治疗效果。内容 评析生沟通的。P: 是，家人和朋友这两天都来看我，他们都很关心我，这也让我很高兴啊。 （面带微笑）N:阿姨我能理解您患病后的心情，但是啊这些烦心的事情您要想开，要保持好的心情，这样更有利于您的治疗。这样吧，阿姨我明天上午再和您聊聊吧，您愿意吗？（面带微笑）P:愿意啊，我看你很关心人啊，你这么忙还
7、让你陪我，很谢谢你（真诚地）。N:阿姨不客气，我们要注意您的病情也要多注意您的心情啊，这样更有利于您康复啊。 （面带微笑）P:好的，那咱们明天再聊，你也忙吧。 （面带微笑）N:好的，再见阿姨，您好好休息。 （面带微笑）鼓励鼓励，并征求患者沟通的意愿，并与患者确定再次沟通的时间得到患者的信任，有利于进一步沟通良好的护患关系 患者对护士的信任度评估 (3 )0 1 2 3 4 非常不信任 非常信任 患者与护士的合作程度 ( 4 )0 1 2 3 4 非常不合作 非常合作沟通主题：疾病预后及提高患者对社会支持状况的认知。项目 是否存在问题 问题主要依据评估结果/护理诊断生理状态 否 / / 心理状态
8、 是担心麻醉风险。担心预后。抑郁自评量表评分：57. 5轻度抑郁对治疗效果的担忧社会支持 否 / /自我应对 否 否 沟通主题主题分析对应沟通主题，拟采取以下沟通提纲:1、重新认识费用问题:引导患者积极的看待住院的费用问题 2、提供社会支持、精神支持： 合理安排家人探视 3、调整患者心态，积极应对疾病：医疗水平不断进步，经验更加丰富，增强患者治疗的信心 4、 生理调整：注意调整生活习惯，饮食要规律 根据患者目前的情绪特点及思维方式，拟以认知行为疗法和理性情绪疗法作为本次沟通的理论依据。 计划沟通时长 30 min1 病历 2. 曹伟新， 外科护理学,第六版，人民卫生出版社 3. 许若兰.论认知
9、行为疗法的理论研究及应用J.成都理工大学学报, 2006;14 (4):63-66 4. 身边实例 通过非限制性和限制性提问，评估到了患者的生理与心理需求，逐渐评估到患者的社会支持状况，最终确立了治疗性沟通的主题。在沟通中与患者建立了信任的护患关系，而且患者表示了沟通的意愿，对于进一步沟通奠定了基础。自我小结沟通提纲沟通资料来源理论基础Stage 3 治疗性沟通解决患者存在的主要问题Stage 3时间 2010.10.22 3：30 pm 参与人物 患者及护士 沟通情境 患者卧位，正静脉输液，护士坐在床旁。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。 沟通时长 30 mi
10、n 沟通过程及评析： 包括重要语言信息和非语言信息内 容 评 析N:阿姨您好啊，在输液呢。 （面带微笑）P:哦，你好啊小方。 （面带微笑）N:阿姨，那我就陪您聊一会吧。阿姨昨天晚上您睡得好一些没有啊？（面带微笑）P:还好，心里有事就不是很塌实。我心里知道我要睡好些，这对我病是有好处的，但是一想到麻醉场面就不行了，也不知道治疗效果怎么样。 哎。 （患者表情忧虑）N:那阿姨是不是就主要烦心自己最熟悉的专业和这个病的预后呢？P:是的啊，要是上全麻，我这么多基础疾病，说实话是很容易出现并发症的。 （患者表情忧虑）N:恩，说实话在麻醉方面您是专业的，您刚才说的从专业角度讲也是有一定道理的。但您也清楚本身
11、手术和麻醉是有创伤和风险的没错，可相对于疾病本身这个应该是个相对次要的矛盾了。您说呢？P: 恩，是这样的，我也知道手术对我来讲很必要的，但还是对麻醉有顾虑。 （患者表情忧虑）沟通要素沟通内容内 容 评 析N:M 老师，您看我这样想对不对啊？作为麻醉师都会在手术前去看病人对吧？看病人的目的是干什么呢？P: 评估患者（面带微笑）N:恩，那评估患者，与患者沟通的目的是什么呢？P: 看病人是否能够耐受手术麻醉的整个过程。N:哦，是这样，没错啊。那我们这边麻醉师来看过你吗？P: 来了。 （面带微笑）N: 他说你肯定能耐受麻醉了吧。 （面带微笑）P: 是的。 （患者表情忧虑）N: 您的家人和您作为专业人事
12、既然选择我们医院，肯定是基于对我们的信任，对吧？（面带微笑）P: （点头）N: 那我们这边的麻醉医生通过评估说可以耐受手术，那您可就要相信我们啊。作为医生其实最希望得到患者的信任与支持的。 P: 是的，我也是很相信你们的。但我在临床上待这么久，有时也是有意外的。N: 是的，凡事没有绝对。我们的喝的水也不是看上去那么纯净，但它并不会影响我们的生命。我们不能因为这样就渴着，对吧。您在临床待也会知道，风险如果大的话，医生会记录：患者麻醉风险较大，经会诊建议暂停手术，已告知患者，但患者要求手术，签字为据。医生肯定没这么对您说吧。P: 没有，没说 。 N: 那证明您肯定是在医生控制范围内的，您说呢？（面
13、带微笑）P:对啊，没错。小方真的感谢你啊，没有想到住院期间你能和我聊这么多，也让我对自己治疗有信心多了。N:阿姨，不客气，这是我们应该做的，住院期间我们不仅要做好您的治疗工作，也要让你的身体整体状态调整好，这样更有益于您的治疗。阿姨您如果还有什么烦心或需要帮忙的事可以找我，我尽力内 容 评 析帮助您。 （真诚的）P:谢谢。我会不断调整自己身体心理的，好好配合你们治疗。 （面带微笑）N:好的。那阿姨您休息一下吧，和您聊了那么久您也累了。我会再来看您的。 （面带微笑）P:好的，那你忙吧，再见！（面带微笑）N:好的，叔叔再见！（面带微笑）正向沟通技巧自评频率项目无 低 中 高提问：合理非限制性提问适
14、时限制性提问 恰当追问性提问 一次提一个问题 说服与拒绝：暗示拒绝含蓄拒绝 转换拒绝 退步拒绝客观理由拒绝 倾听：积极参与核实 反映 反馈与应答 其它沟通技巧： 沟通技巧移情控制 信任 自我暴露 确认 触摸 负向沟通技巧自评频率项目无 低 中 高提问：限制性问题的不恰当使用忽视对方提问 一次提问过多 情绪：过多的社会化反应挑衅情绪倾向 不恰当的关注 思维被扰乱 倾听：轻视对方的想法打断对方的谈话 沟通技巧：自我暴露不足自我暴露过多 含糊其辞 肯定或否定的不恰当使用 不恰当的保证 确认不及时 鼓励不恰当 沟通效果评价（对患者及其照顾者的影响）：态度及情绪 患者主要忧虑的是麻醉及治疗效果的问题，通
15、过沟通患者对待医疗费用的认识更理性，通过向患者介绍典型事例以及介绍其目前的治疗有效让患者对治疗更加信心，情绪有所改善。 认知 患者对疾病的认知得到改善，同时能够积极配合治疗，调整自己的整体状况，养成良好的生活习惯，并积极发挥家庭支持作用。 自我小结行为倾向 患者表示积极配合治疗，同时表示与妻子共同养成良好的生活习惯，调整自己的整体状况。 客观评价：抑郁自评量表 沟通前 57.5 分； 沟通后 45 分编 者 评 1.评价表等 级项 目 优 良 中 差时段 时长 环境 态度 主题 内容 言语沟通技巧 非言语沟通技巧 根据沟通实际情况评价，在每项目相应的等级框内打“” 。2.总评：主要涉及对内容的
16、评价，主题的选择，计划实施项目是否完成，所采用哪些沟通技巧等方面。本次沟通总体实施较理想，计划实施基本完成。通过与患者的交际性沟通与评估性沟通确立了患者生理、心理、社会支持上存在的问题，确立了治疗性沟通的主题。沟通主要改变患者对费用的正确认识以及积极调整身体状态，最终引导患者的正确认知、调动患者治疗的积极性，同时让患者积极发挥家庭支持系统的作用，采用典型事例让患者坚持治疗的信心。沟通技巧的运用较差，对一些沟通技巧如合理的提问、拒绝、控制等掌握运用较差，较能正确运用移情、自我暴露、确认、倾听等技巧。 对于沟通的内容干预者的话较多，而患者对于沟通不占主导，患者的提问较少，也许未做到按需供给。同时患者的家属未参与沟通，一定程度上影响了评估的全面性，影响沟通的效果。
