1、困难脱机病例讨论 福建省立医院外科ICU 副主任医师 龚书榕,病情介绍,患者陈*，女，64岁，因突发脑梗死，于2013-02-13入住神经内科保守治疗后，病情好转。保守治疗期间患者因房颤，查心血管彩超及胸、腹主动脉。进一步行CTA提示：主动脉夹层（I型）。于2013-02-28在全麻下行Bentall+全弓（En-bloc)+象鼻子支架植入术 。术后患者循环稳定，氧合良好，复查胸片后拔除气管插管，迁出ICU。,术后第1天,病情介绍,术后第5天，患者突发呼吸急促，咳大量白粘痰，氧合下降，SPO2 75%，神志朦胧，查体：双肺可闻及大量湿性罗音。立即联系麻醉科插管后传入SICU。转入后查体：P：1
2、00次/分，BP：105/55mmHg，SPO2:91%（FiO2 80%），R 12次/分（镇静） ,双下肺呼吸音低，余肺大量湿性罗音；HR 125次/分，律绝对不齐，各瓣膜未闻及明细病理性杂音。急查血气示PH7.26，PaO2 69mmHg，PCO2 45mmHg，BE -6.9mmol/L，K+5.2mmol/L 床边B超提示：双侧中-大量胸腔积液急查血常规：WBC11.9109/L，N%93.0% 生化： ALB27g/L，AST335U/L,ALT378U/L，Scr 458umol/l，K5.5mmol/l CTnI0.56ng/mL，pro-BNP 25035.00Pg/ml 降
3、钙素原3.66ng/mL。 .,双肺弥漫大片阴影,于B超定位下行双侧胸腔置管引流术，引流液后复查床边胸片（右图）,病情介绍,入科诊断：1.主动脉夹层术后2.急性左心衰竭3.肺部感染 I型呼吸衰竭4.急性肾功能不全5.肝功能不全6.凝血功能不全7.脑梗塞恢复期,治疗：1.呼吸机辅助呼吸2.CRRT治疗（CVVH）3.抗感染治疗4.强心、控制输液5.营养支持6.增强免疫7.抗凝,呼吸治疗,心功能欠佳，肺间质水肿，肺顺应性差,强心、CRRT治疗（保持液体负平衡）,呼吸治疗,痰培养：铜绿假单胞杆菌,根据药敏针对性抗感染体位引流、纤支镜吸痰跟踪病原学变化,术后第10天（插管第6天）,拔管前情况查体：体温
4、：36.5，脉搏：113次/分（房颤），呼吸：24次/分，血压：135/33mmHg，SPO2:100%，双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及少量湿性啰音。血常规： WBC 9.2109/L，N%79.7%;生化:ALB36g/L， BUN7.5mmol/l，Scr139umol/l，K4.0mmol/l，Na136mmol/l，pro-ALB158.0mg/l。痰培养：铜绿假单胞杆菌 血气示：PH7.44，PaCO2 32mmHg，PO2 131mmHg，BE -2.0mmol/l，K+4.8mmol/L，Na+136mmol/L，Lac1.2mmol/l 氧合指数：374mmHg 胸片：如右图,予拔
5、管，改无创辅助通气,无创通气2小时后情况,一般状态：烦躁、呼吸急促费力（三凹征明显）、大汗淋漓脉搏：134次/分，呼吸：35次/分，血压：185/59mmHg，SPO2:95%血气：PH7.26,PaCO2 44mmHg,PO2 108mmHg（FiO2 80%）,BE -7.4mmol/l,Lac 2.1mmol/l。再次插管机械通气,重新行气管插管后复查胸片（如左图）：双肺散在斑片状阴影，肺纹理粗乱,行Picco监测：CI：2.7 L/min/m2，GEDI：960 ml/m2，ELWI：18 ml/kg，SVRI：1510 dyn/s/cm-5/m2，PVPI ：2.1,静水压升高型肺水
6、肿,心源性肺水肿,再次插管后的治疗方案,气管切开，继续呼吸机辅助通气PiCCO监测下进行强心及液体管理抗感染、纤支镜治疗CRRT治疗维持水电解质平衡营养支持（肠内营养为主） 增强免疫.,呼吸治疗,肺复张：间断于充分镇静基础上进行，多使用PEEP递增法，使陷闭肺泡复张，增加功能残气量及肺顺应性,呼吸治疗,肺复张过程中滴定最佳PEEP，防止肺泡塌陷,二次插管第6天，胸片改善，肺顺应性升高，肺水减少（ELWI10ml/kg）同时患者循环稳定，氧合良好,逐步下调呼吸机参数：仅保留2次同步支持模拟叹气呼吸,二次插管后10天起，每日间断脱机8-16小时，夜间接机保证睡眠；并鼓励患者床旁坐位及站立,2013-03-29完全脱机2013-04-02封堵气切套管并 转出SICU2013-04-08复查胸片(左图),总结,1.早期脱机失败原因：患者无法耐受无创通气 心功能欠佳，肺水仍多2.后期成功脱机原因：吸机治疗策略： 肺复张、高PEEP维持肺泡容积 合理抗感染策略，保持无菌操作原则预防感染加重早期CRRT治疗，维持水电解质平衡Picco监测下的液体管理及药物治疗，纠正心衰肠内营养，辅以促进胃肠动力及防止肠道菌群失调,体温,预防感染及合理抗感染保持良好体温趋势,CRRT治疗,血流动力学监测下保持液体负平衡,新活素,谢谢！,Make Presentation much more fun,
