1、王家岭综合利用电厂典型事故案例汇编2012 年 8 月- 1 -目 录人生事故 .4（8 月 20 日至 8 月 26 日） 贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004 年 ) .4（8 月 27 日至 9 月 2 日） 纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤(2005 年) .6（9 月 3 日至 9 月 9 日） 注意力不集中高空坠落死亡（2000 年） .8（9 月 10 日至 9 月 16 日） 盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死 (1996 年) .9（9 月 16 日至 9 月 22 日） 盘电临时工水膜除尘器内触电死亡 (1995 年) .10（9 月 23
2、 日至 9 月 29 日） 盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡 (1995 年) .11（9 月 30 日至 10 月 6 日） 盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工 (1995 年) .13（7 月 23 日至 7 月 29 日） 盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤 (1995 年).14（10 月 7 日至 10 月 13 日）盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折(1995 年 ) .15（7 月 2 日至 7 月 8 日） 盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤(1997 年) .15（10 月 14 日至 10 月 20 日） 外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身
3、重伤 (2003 年 ) .17（10 月 21 日至 10 月 27 日） 西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤 .20（7 月 9 日至 7 月 15 日） 牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡 (1999 年 ) .21（7 月 16 日至 7 月 22 日）佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人(1998 年) .22（10 月 28 日至 11 月 3 日） 秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死 (1997 年 ) .22（11 月 4 日至 11 月 10 日） 新华发电厂无票检修刮板捞渣机绞伤右腿(1996 年) .23（11 月 11 日
4、至 11 月 17 日） 黑龙江电建四公司吊车维护工违章蛮干被吊车挤死 199625（11 月 18 日至 11 月 24 日） 抚顺电厂伸手进运行中的输煤皮带内取物被绞死 (1996) - 2 -25（11 月 25 日至 12 月 01 日） 七台河多经公司管理不善民工高空坠落死亡 (1999 年) 26（12 月 02 日至 12 月 08 日） 东电三公司临时工高处作业走钢梁自坠身亡（1997 年 27（12 月 09 日至 12 月 15 日） 赤峰电业局安全帽未带好高空坠落后摔成重伤（1999） 28（12 月 16 日至 12 月 22 日） 佳木斯电厂清扫 PT 未严格执行工作
5、票造成触电死亡199829（12 月 23 日至 12 月 29 日） 杨柳青电厂无票处理电除尘器故障触电死亡（1999） 302013 年（12 月 30 日至 01 月 05 日） 珞璜电厂 6KV 接触器故障致多人灼伤（2003） 31（01 月 06 日至 01 月 12 日） 华能平凉发电公司滑跌造成人身轻伤(2002 年) .40火灾事故 .41（01 月 13 日至 01 月 19 日） 黔北电厂#1 机机头着火事故(2003 年) .41（01 月 20 日至 01 月 26 日） 黔北电厂#2 炉灭火跳机及火灾事故分析（2003 年） .42（01 月 27 日至 02 月
6、02 日） 电气试验引起火灾(1996 年) .45（8 月 13 日至 8 月 19 日） 牡丹江第二发电厂电缆着火全厂停电(1999 年) .46交通事故 .47盘电汽车吊刹车失灵翻车造成司机死亡(1998 年) .47盘电职工煤场被运煤车压死(1988 年) .48营口电厂运备件大货车与摩托车相撞 (2003 年) .49锅炉事故 .50鸭溪电厂#1 炉熄火分析(2005 年) .50纳雍二厂#1 炉发生局部爆燃使二次风箱垮塌(2005 年) .56盘电#1 机组甩负荷锅炉熄火 .57盘电#2 炉爆燃造成锅炉本体严重损坏(1998 年) .60盘电#1 炉事故放水动作造成事故放水管严重爆
7、破（1994 年） .62黔北电厂#1 机组 A 侧空预器瞬间卡涩锅炉熄火 .63黔 北 #1 炉 垮 大 焦 使 造 成 锅 炉 灭 火 （ 2003 年 ） .65- 3 -黔 北 #6 炉 送 风 机 喘 振 磨 煤 机 跳 闸 锅 炉 灭 火 停 机 (2003 年 ).68汽机事故 .71鸭溪电厂#2 机电动给水泵整套损坏(2005 年) .71（8 月 6 日至 8 月 12 日） 盘电#2 机厂用电中断停机烧盘车电机 (1995 年) .72阜新发电有限责任公司汽轮机轴系损坏事故(1999 年) .73华能汕头电厂#2 机高压转子弯曲事故(1999 年) .79大同二电厂 5 号
8、机组启机过程中人员误操作引发烧瓦恶性事故 .83阜新发电有限责任公司 819 汽轮机轴系损坏事故通报 (1999 年) .85华能汕头电厂操作检查不到位 2 号汽轮机高压转子弯曲事故 .89湛江电厂“64” 全厂停电及 #2 机烧轴瓦事故通报 .93华能辛店电厂#4 机汽封进水事故通报 .95某电厂#5 机组真空低保护动作停机的通报 .100金沙发电分厂 1 号机在启动过程中操作不当的事故通报 .103电气事故 .104鸭溪电厂做 50%甩负荷试验违章指挥造成#2 高压厂变严重损坏（2005 年）104鸭溪电厂#1 机由于人为和设备原因跳闸后事故扩大使#2 机跳闸（2005 年）.1066KV
9、 断路器绝缘件湿污闪引起三相短路（ 1990 年） .110黔北#1 机组开机过程中出现机端过电压分析(2004 年) .111黔北发电厂#1 机B 段厂用电中断使#1 机跳闸 .112鸭溪电厂#1 机 6KV 厂用A 段切换失压事故(2004 年) .114黔北发电厂#2 机组假并列时引起主汽门关闭 (2003 年) .116励磁调节器同步变压器 C 相碰壳引起发电机振荡跳机 .117老鼠窜入 6KV 辅机断路器引起短路跳闸 (1990 年) .120电流互感器二次开路造成发电机差动保护动作(2002 年) .121黔北电厂 3 号机 “励磁调节器故障”造成跳机 (2004 年) .122热
10、工事故 .123- 4 -盘电扫卫生误碰“发变组故障”信号回路引起跳机（1998 年） .124黔北电厂 MFT 动作跳机分析报告（ 2004 年） .125黔北电厂 300MW#1 炉 MFT 动作及事故处理过程的分析 (2004 年) .128纳雍电厂#3、#4 机组停机事故分析(2005 年) .130纳雍发电总厂34 机组循环水控制系统处理经过(2005 年) .135关于纳雍电厂 5 月 1317 日 3 号机组 5 次停机事故分析 .142（7 月 30 日至 8 月 5 日） 热工人员工作时误碰接线导致电泵切换 .146热工人员误动表计造成停机事故 .146典型事故案例汇编- 5
11、 -人生事故贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004 年)【事故经过】9 月 10 日下午 14 时 10 分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母（现场指挥）安排沈、欧、袁、安拆出门吊悬臂，安排钟、吴、袁拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由 50t履带吊配合，拆卷扬机由 80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母和杨及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15 时 30 分左右，因厂房内有其他工作，母安排悬臂侧的拆除工作由沈负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁负责指挥。母到厂房后，杨作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16 时10 分左右，悬臂侧的连接
12、螺栓已拆除完毕，杨在门吊上指挥地面的左去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞 50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角 50o时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。【事故原因】门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除 28 颗。经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T 履带吊和 50T 履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻时，此项工作
13、还未作。1、吊门倾翻分析：当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉 28 颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。2、直接原因：根据事故调查，电建二公司职工杨没有按照审批作业指导书施工，擅自安排典型事故案例汇编- 6 -人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分） ，造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。3、间接原因：1. 现场母（现场指挥）14 时 10 分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。15 时
14、 30 分左右母因离开现场时安排沈负责指挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工作内容。因沈（已死亡）无法取证。2. 副队长班、安全员姚现场安全监督不到位。【暴露问题】1. 工程施工过程中没有严格按照审批的作业指导书施工，违章指挥，违章作业。2. 各级安全监督不力，安全技术措施执行不到位，现场工作随意改变标准作业顺序，擅自扩大施工范围，安全管理不到位。3. 现场作业人员安全思想松懈，盲目自信，存在自满情绪和侥幸心理。4. 现场作业人员自我保护能力低下，对违章指挥和违章作业熟视无睹。【防范措施】1. 进一步加强员工尊章守纪的意识，克服松懈和麻痹思想，强化
15、现场安全监督，不断加大员工安全技术培训力度，提高员工的整体素质。2. 发生事故的黔北项目部各施工队全面停工整改，组织学习有关安全知识和相关的安全管理法律法规，举一反三，将“9.10”事故情况与本专业施工具体情况结合起来，查找存在的问题，并及时进行整改。3. 要求各级人员认真监督执行安全技术措施的落实，避免违章指挥、违章作业现象的发生。严格落实各道工序中的安全技术措施。作业前安全技术措施交底要清楚，明确各级监督人员责任，任何人都不准随意更改作业指导书规定的作业程序。4. 各项目部立即组织进行安全检查，对存在的问题和可能导致事故的隐患及时监督整改。5. 加大习惯性违章查处力度，并严格考核。6. 各
16、项目部要加大对施工现场的监督检查力度，检查安全防护设施是否布置合理，施工作业人员个体防护用品、用具是否正确佩带，安全技术措施是否落实，人的不安全因素和物的不安全状态是否消除。对违章者要严肃认真地查处。典型事故案例汇编- 7 -7. 坚持班前会制度，总结前一天的安全生产情况，指出当天工作存在的危险点和危险源，并采取积极有效的防范措施。纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤(2005 年)【事故经过】事故前#1 机处于检修状态，6kv 工作A、B 及公用 0A 段均由 1 号启备变带，6103、6104、6106 开关均处于合闸状态。18：53 值长令电气值班人员恢复 1 号炉辅机动力电源
17、，作机组启动准备。电气主值安排值班员徐某操作，魏某监护。18：58：24 电气运行操作人员徐某在将#1 炉 C 磨开关由试验位置推至工作位置的过程中，开关上端头发生三相弧光短路，开关爆炸，6104 开关过流段保护动作，6kv 工作B 段、400v 工作B 段失压。18：58：35 6106 开关跳闸，公用 0A 段快切动作成功。19:50-2:00 电气分场修复 1 号炉 C 磨开关仓,5 月 26 日 2:30 6kv 工作B 段母线充电成功,逐步恢复 6kv B 段负荷。操作人员徐某被电弧烧伤，紧急送厂医务所急救后转六盘水市医院治疗，经鉴定脸部度烧伤，腿部度烧伤。【事故原因分析】经过事故调
18、查组调查、分析，认为这是一起带负荷合刀闸的恶性电气误操作事故，事故原因分析如下：1.直接原因：1) 操作任务是将#1 炉 C 磨开关由试验位置推至工作位置，但值班员徐某、魏某没有开操作票就进行操作。2) 值班员徐某、魏某现场设备检查不到位，在进行操作前，没有对#1 炉 C 磨煤机开关的合闸与否状况进行检查。2、间接原因：1）值长任某、当值电气主值严某没有审核操作票就同意操作。2）四川电器厂#1 炉 C 磨开关（ZN28-10） “五防”机构定位插杆脱扣板与机构典型事故案例汇编- 8 -脱扣板间间隙达 32mm，而插杆插入道轨上销孔的深度为 20mm 左右，在踩下分闸踏板摇动开关有试验位置推至工
19、作位置时，抬起定位插杆，开关不能分闸，开关“五防”机构存在严重缺陷。【事故责任分析】经事故的原因分析，认定有关人员责任如下：1）值班员徐某、魏某无操作票就进行操作，并未仔细检查确认开关状态，造成带负荷合刀闸的恶性误操作事故，是事故直接责任者，负主要责任。2）当值电气主值严某、值长任某负次要责任。3）操作票制度未得到执行，管理松懈，运行分场主要管理人员负领导责任。【事故暴露的主要问题】1. 运行值班员严重违反“两票三制” ，未认真执行安规、标准和制度的有关规定，安全意识淡薄，在工作中存在“违章、麻痹、不负责任”行为，未对现场设备状态做认真分析，盲目操作。2. 生产现场的安全管理和安全监督不到位。
20、3. #1 炉 C 磨开关“五防”机构存在严重缺陷，设备的缺陷管理不到位。【事故防范措施】1. 针对“两票三制”执行情况进行检查整改，加强安全工作教育和人员培训，杜绝习惯性违章、违章操作和违章指挥，确立不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害的安全生产理念。2. 对现役的 6kv 开关“五防”机构进行全面检查，经调整不符合要求的安排进行改造。在整改完成前，运行人员操作 6kv 开关时应认真检查开关状态及位置信号指示正确。3. 6kv 开关停电时，应将开关操作至检修位置，防止二次回路信号误合开关。4. 加强各配电室的进出管理，严格工作票制度；没有工作票，非运行人员不得进入。5. 厂用电系统 6kv
21、小车开关操作至检修状态后，应将小车开关释能，并检查开关在断开位置；该操作内容应补充到 6kv 开关停电操作票内。6. 按照“四不放过”原则对本起事故责任人员严肃处理，并做好相关措施防止类似事故再次发生。典型事故案例汇编- 9 -注意力不集中高空坠落死亡（2000 年）【事故经过】2000 年 5 月 12 日，庆阳电力局西峰供电所报装班安排李、王、范三人，为庆阳地区房地产开发公司施工工地等 4 处装表接火工作。李为工作负责人，在办理了工作票后，三人到工作现场工作。李、王二人在用户配电室干完安装表盘工作后，李继续在配电室做紧固螺丝、清理配电室等扫尾工作，范与王负责接火工作。接火需用的黑皮线工地电
22、工房已配合放置在杆下，因电源杆砌入工地门房后墙中，范、王二人用梯子上到门房房顶，准备由房顶再上电杆接火(电杆为 10M 杆)，地面以上 8M，该门房为坡顶，前檐高 27 米，后檐高408 米)。范从房顶准备登上电杆进行接火，王在杆下递线和监护，当范刚刚上电杆，听到工地上有人喊“有人从房顶掉下去了” ，回头看时，王己不在屋顶，范立即下杆，从梯子下到地面，发现王跌落在水泥地面上，一支腿伸直，一支腿弯曲，头靠墙角，半侧卧蹲姿态，安全帽掉落在脚下面。在场人员紧急送医院抢救，但一直昏迷不醒，经抢救治疗 10 天无效，于 5 月 22 日 19：45 死亡。经事故后现场勘察分析，王从高 408m 的门房上先跌落在距地面 278M门房旁边石棉瓦顶的临时建筑上，将石棉瓦砸断，又跌落到地面。【事故原因】1.工作人员王工作中注意力不集中，安全意识不强，对高处作业的危性认识不足。2.习惯性违章屡禁不止，工作人员高处作业安全帽没有系牢。3.营业用电方面安全管理薄弱，缺乏相应的安全组织措施。【事故暴露问题】1.全员、全方位安全管理落实不够，生产系统安全管理制度及现场安全措施比较完善，各项安全措施落实较好，但营业用电系统岗位责任制、安全措施落实不到位。2.职工安全教育培训有差距，个别职工安全意识不强，工作中未能严格技要求
