1、创 伤,华北电网有限公司北京电力医院普外科 张 翀（）,trauma,定 义（definition）： 机械性致伤因素（wound agent）作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍（dysfunction）。重要性： 心脏疾病（cardiac disease）、恶性肿瘤（malign-ancy）、脑血管疾病（cranial vascular disease）、创伤、,trauma,现 状：有无,第一节 创伤概论（conspectus）,一.概念和分类（classification）：Classification 尽快作出正确 diagnosis 及时有效 救治，救治的有效性（val
2、idity）和时效性（time- liness），利于data分析（analysis）和总结（summarize）,conspectus,Classification method：Wound agent：烧伤（burn）、冷伤（cold injury）、挤压伤（crush injury）、刃器伤、火器 伤（fire-arminjury）、冲击伤（impact injury）、 毒剂伤、核放射伤（radiation damage）及多种因 素所致的复合伤（combined injuries）,conspectus,受伤部位（wound site）：颅脑伤（cerebral wound）、颜面部
3、伤（facial soft injury）、颈部伤、 胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤（pelvic wounds ）、脊柱脊髓伤（spinal cord injury）、四 肢伤（extremity trauma）和多发伤（multiple injuries）,conspectus,伤后皮肤完整性（integrality）：皮肤完整无开放伤口：闭合伤（closed injury）， 如：挫伤(contusion)、挤压伤(crush injury)、扭 伤(sprain)、震荡伤(concussion)、关节脱位 （dislocation）或半脱位（semiluxation）、闭合性 骨折
4、（closed fracture ）或内脏伤（ visceral injury）,conspectus,有皮肤破损：开放伤(opened injury) 如擦伤(abrasion)、撕裂伤(laceration)、切割伤（incised wound ）、砍伤（chop wound）和刺伤 （stab）,conspectus,Opened injury按伤道（wound track ）类型： 贯通伤（penetrating wound：入口（entry）+ 出口（exit） 盲管伤（blindgut wound： entry） 切线伤（tangential wound：致伤物沿体表切线方 向擦过
5、所致的沟槽状损伤） 反跳伤（ricochet wound： entry exit）,conspectus,conspectus,伤情轻重（order of severity）：轻 伤（slight injury）：local 软组织伤，暂时失 去作业能力，无生命危险，或只需小手术者；中等伤（moderate damage）：广泛（extensive） 软组织伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤（crush injury）、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一 般腹腔脏器伤，丧失作业、生活能力，需手术，无生命危险；重 伤（serious injury）：危及生命或治愈后有严重残疾,conspectus,创
6、伤评分（trauma scoring），是一种相对量化的分类方法（量化+权重），以计分的形式估计创伤严重程度，分为院前评分（pre-hospital trauma score ）和院内评分常用评分： PHI（院前指数）、TI（创伤指数）、TS（创伤评分）、RTS（修正创伤评分）、AIS（简明伤定级）、 ISS（损伤严重度评分）,conspectus,TS(1981): 5 4 3 2 1 0Respiration - 10-24 25-35 35 10 无”amplitude - - - - 波动 浅 收缩压 - 90 70-90 50-69 50 0毛细血管 充盈 - - - 正常 迟缓 不
7、 G* 14-15 11-13 8-10 5-7 3-4 012：重伤,conspectus,RTS： 4 3 2 1 0Respiration 29 10-29 6-9 1-5 0 收缩压 - 89 76-89 50-75 1-49 G* 13-15 9-12 6-8 4-5 3 11：入院治疗Mortality： 12 1% 10 12% 8 33% 6 66% 4 70% 2 99%,conspectus,G：Glasgow coma scale ( GCS 1974 ) 运动反应 语言反应 睁眼反应 1 2 伸展 ？ 刺痛 3 过屈 错乱 呼唤 4 屈曲 不当 5 定位 6 总分： 1
8、3-15 轻症 9-12 中型 3-8 重型,conspectus,二.病理（pathology）：wound agent local + systemic 防御性反应 维持 机体内环境（internal environment）的稳定local + systemic 相互促进 恶性循环（vicious circle）/ 过度反应（overreact） trauma,conspectus,（一）局部反应（local reaction）：组织结构（organization structure）破坏 / 细胞变性（cell degeneration）/ 微循环障碍（microcircul- -at
9、ion disturbance）/ 病原微生物（pathogenic microorganism）入侵异物（foreign matter）存留 local 炎症（inflammation）* * 变性（denaturalization）、渗出（exudation）、增生 （hyperplasia） 红、肿、热、痛,conspectus,（二）全身反应（general reaction）：wound agent 一系列（a series of）神经内分泌 （neuroendocrine）活动 各种功能和代谢改变 非特异性（Non-specific）应激反应（emergency reaction）
10、伤后反应首先表现在neuroendocrine system,conspectus,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 + 交感神经-肾上腺 髓质轴 儿茶酚胺（catecholamine，CA）、肾 上腺皮质激素（adrenocortical hormone，ACH）、 ADH、生长激素和胰高血糖素肾素血管紧张素醛固酮（aldosterone，ALD） 系统也被激活,conspectus,代谢（metabolize）变化： Neuroendocrine system 机体处于分解代谢 （catabolism），BMR，能量消耗，糖、蛋白 质、脂肪分解，糖异生* 氮负平衡（negative nitrog
11、en balance）、H2O、Na+潴留、排 K+,conspectus,糖异生：非糖前体物质如丙酮酸、乳酸、大多数aa、三羧 酸循环中间代谢物转变为葡萄糖和糖原的过程，作用在于 维持体内正常血糖浓度，在糖来源不足时，利用非糖物质 转化保证血糖相对稳定。剧烈运动时产生大量乳酸，在肝 脏中可经糖异生途径转化成糖，对防止乳酸酸中毒及更新 糖原有一定意义。,conspectus,（三）组织修复（repairment）和创伤愈合（healing）：Repairment的基本方式： 增生的细胞和间质（mesenchyma）再生（regene- -ration）、填充、连接或替代完全/不完全（incom
12、plete）修复1.Repairment的基本过程：local inflammation：伤后立即发生，3-5d 血管和细胞反应、免疫应答、 纤维蛋白溶解,conspectus,细胞增殖分化和肉芽组织（granulation tissue）生成： 成纤维细胞、内皮细胞增殖 + 毛细血管（capillary vessel） granulation tissue组织塑形： 新生组织的改构和重建2.Healing types：一期愈合（primaryhealing）： 修复以原来细胞为主 + 少量纤维组织，无感染、坏死（necrosis） 结构、功能均修复良好，,conspectus,二期愈合（he
13、aling by second intention）： 纤维组织修复为主 结构、功能修复不完善3.影响healing的因素：local：感染（infection）、foreign matter、血运障碍、 治疗措施不当（如：包扎过紧）systemic：营养不良（malnutrition）、免疫功能低下、全 身疾患,一期愈合,二期愈合,conspectus,（四）创伤complication：Infection： opened injury infection closed injury如累及呼吸道/胃肠道infection 可能存在特殊性感染休克： 早期：失血性 晚期：感染性,conspect
14、us,脂肪栓塞综合征： 多发性骨折 肺应激性溃疡： 胃、十二指肠、小肠 出 血、穿孔 凝血dysfunction： 凝血物质消耗Organ dysfunction： ARF、ARDS,第二节 Diagnosis and Treatment,一. Diagnosis：明确部位（location）、性质（character）、程度（degree）、 systemic变化及complication ，特别是创伤相邻或远处内脏器 官是否损伤及其程度Medical history +GE(general examination)+Accessory examination（一）受伤史 伤员、现场目击者、
15、护送人员及/或家属 受伤的经过、症状（symptom）及PH(past history）,Diagnosis and Treatment,受伤情况：了解致伤原因 type、character & degree伤后表现及演变过程： 针对不同部位创伤 相应脏器情 况/已采取的措施PH：有无其它疾病，如高血压、糖尿病、肝硬化等，用 药史，过敏史（allergic history）（二）PE（physical examination）先整体观察，区分轻重。生命体征平稳者，进一步详查； 伤情较重者，先急救，再逐步检查,Diagnosis and Treatment,1.全身情况（general cond
16、itions，GC）检查可采取临床的一般步骤R、P、Bp、T意识、面容、体位、姿态必须注意的sign：T，Bp ，意识失常，呼吸急促，脉速，发绀2.根据受伤史或突出的sign，全面详查3.对于opened injury，必须仔细观察，注意伤口形状、大小、 边缘、深度及污染情况、出血性状、外露组织、 foreign matter及伤道位置等注意有无多处损伤,Diagnosis and Treatment,（三）Accessory examination选择必须的项目 1.实验室检查（laboratory examination） Blood RT：WBc、HCT Urine RT 电解质 BUN
17、、Cr AMY,Diagnosis and Treatment,2.穿刺（puncture）和导管检查： 诊断性（腹腔/胸腔）穿刺（diagnostic peritoneocentesis） 腹腔穿刺灌洗 导尿及灌洗，记尿量/h CVP监测 心包穿刺,Diagnosis and Treatment,3.影像学检查（Imaging findings）：Xray：骨折、气胸、血胸、肺病变或腹腔积气，foreign matter大小、形状和位置CT：颅脑损伤、某些腹部实质器官及腹膜后损伤BUS：胸、腹腔积血，肝、脾包膜内破裂DSA：确定血管损伤和某些隐蔽器官损伤* 严格指征下的手术探查（operat
18、ions research）,Diagnosis and Treatment,（四）创伤检查的注意事项（notes）：及时正确的diagnosis对后续治疗意义重大，注意： 危重情况如窒息、大出血、心搏骤停、张力性气胸等，必 须立即抢救，不能因检查而耽误； 步骤尽量简捷，问Medical history和PE可同时进行，动作 谨慎轻巧，切勿加重损伤； 重视症状明显的部位，同时仔细寻找隐蔽的损伤； 接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人； 难以明确诊断的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊,Diagnosis and Treatment,二.Treatment注意早期急救处理基本原则一
19、致（一）First aid：Aim：挽救生命Notes：优先解除危及生命的情况，初步控制并尽量稳定伤 情，再进行后续处理，为转送和后续治疗创造条件；必须优先抢救：心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气 胸和休克等；常用急救技术：复苏（resuscitation）、通气、止血、包扎、 固定和后送等,Diagnosis and Treatment,1.Resuscitation： 心跳、呼吸骤停时，现场行体外心脏按压 + 口对口人工呼吸；急诊室(车)：呼吸面罩 + 手法 加压给氧 / 气管插管接呼吸机支持呼吸；心电监 测：电除颤，开胸心脏按压、药物除颤，兼顾脑复苏,Diagnosis and Tr
20、eatment,Diagnosis and Treatment,2.通气（ventilate）：呼吸道（airway）阻塞迅速导致窒息，必须尽快解除阻塞，维持airway通畅Airway阻塞原因：颌面、颈部损伤，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞，颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损； 重型颅脑伤致深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞； 吸入性损伤，喉及气道粘膜水肿； 肺部爆震伤，肺出血或气管损伤,Diagnosis and Treatment,根据受伤史及部位，伤员面色及口唇缺氧、青紫发绀、呼吸困难、痰鸣音或气道阻塞、呼吸急促等，可判定airway阻
21、塞解除airway阻塞方法：手指掏出：抬起下颌：环甲膜穿刺 / 切开：气管插管：气管切开：,Diagnosis and Treatment,3.止血（hemostasis）：动脉血：间歇性喷射 静脉血：持续性涌出 毛细血管：缓慢渗血常用止血方法：指压法：加压包扎法：填塞法：止血带法：不能过紧，放松12min/h，总时间4h,Diagnosis and Treatment,4.包扎（banding）：aim：保护伤口，减少污染，压迫止血，固定骨折、关节，止痛材料：绷带，三角巾，四头带5.固定（fixation）：适应症：骨折、较重的软组织损伤notes：先牵引及矫正畸形范围：骨折远近两个关节,D
22、iagnosis and Treatment,6.搬运（carrying）：背：夹：拖： 抬：架：对骨折伤员，特别是脊柱损伤者，搬运时必须保持伤处稳 定，切勿弯曲或扭动；对coma者，搬运时必须保持airway通畅，可采用半卧位或侧卧位,Diagnosis and Treatment,Diagnosis and Treatment,（二）进一步救治：现场急救后送到救治机构，即应对其伤情进行判断、分 类，然后采取针对性措施进行救治1.判断伤情：第一类：致命性创伤，作短时紧急复苏，应迅速手术；第二类：生命体征（vital sign）尚平稳，可观察或复苏1- 2h，争取时间作好交叉配血（cross
23、matching）及必要检 查，作好手术准备；第三类：潜在性创伤，性质尚未明确，可能需要手术，应 密切观察，作进一步检查。,Diagnosis and Treatment,2.呼吸支持：维持airway通畅，必要时气管插管/切开；张力性气胸：穿刺排气/闭式引流；开放性气胸：封闭伤口后闭式引流；多根肋骨骨折引起反常呼吸，先用加垫包扎或肋骨牵引限 制部分胸廓浮动，再行肋骨固定；外伤性隔疝，气管插管，人工呼吸，再行手术整复。,Diagnosis and Treatment,3.循环支持：积极抗休克；对循环不稳定或休克伤员，建立一条以上v 通道，必要时锁骨下v或颈内v穿刺或周围v切开插管。尽 快恢复有
24、效循环血量，维持循环稳定；在扩容的基础上，酌情使用血管活性药物；对心搏骤停应立即胸外按压，药物或电除颤；心包填塞者 应立即行心包穿刺* 骼/下腔v损伤，腹膜后血肿，禁止经下肢v输血或输液，以免伤处出血增加,Diagnosis and Treatment,4.镇静止痛和心理治疗： 在不影响病情观察的情况下可用药物镇静、止痛。无coma、瘫痪者ip或im 度冷丁75-100mg或吗啡5-10mg止痛；心理治疗很重要，利于康复5.防治感染：遵循无菌术操作原则，使用抗菌药物。opened injury + TAT抗菌药在伤后2-6h内起预防作用，延迟用药起治疗作用,Diagnosis and Trea
25、tment,6.密切观察： 对严重创伤怀疑有潜在性损伤者，必要时进行监测和 进一步检查，发现变化及时处理；7.支持治疗： 维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，给予营养支持。,Diagnosis and Treatment,（三）急救程序（Emergency Medical Procedures）：在急救过程中，遵循一定程序可提高效率，防止漏诊；基本原则：先救命，后治伤步骤： 把握R、Bp、P、意识和瞳孔等Vital sign，视察伤部，迅速 评估伤情； 对VS改变迅速反应，如心肺复苏、抗休克及紧急止血等； 重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细PE； 实施各种诊断性穿刺或必要的AE； 进行
26、确定性治疗，如各种手术等,Diagnosis and Treatment,（四）批量伤员的救治：分清轻、重伤。对一般轻伤者，就地医疗处理后即可转有 关部门，主要力量用以抢救重伤员；重伤员中确定优先救治者，给予必要处理后按轻重缓急组 织后送；在后送前或途中，向有关机构报告伤情、初步诊断及已作 处理，密切注意伤情变化，作相应的应急处理；救治机构接收成批伤员后，应迅速检伤分类，组织抢救,Diagnosis and Treatment,(五) Treatment of closed injury临床上多见：浅部软组织contusion 、扭伤 contusion多因钝性外力打击导致部分组织细胞受损，微
27、血管破裂出血，继而发生炎症。临床表现：疼痛、肿胀、触痛，或皮肤发红，继而皮下青紫瘀斑； 治疗：常用物理疗法，初期局部冷敷，12h后改热敷或红外线治疗，或包扎制动，po云南白药等； 血肿形成时加压包扎； 如contusion由强大暴力所致，须检查深部组织有无 损伤，以免因漏诊和延误造成严重后果,Diagnosis and Treatment,闭合性骨折、脱位先予复位（reduction），然后根据情况选用各种外或内固定制动（immobilization）；头部、颈部、胸部、腹部等的closed injury，都可造成 深部组织、器官损伤，甚至危及生命，须仔细检查、诊 断、采取相应措施,Diagn
28、osis and Treatment,（六）Treatmnet of opened injury：擦伤、表浅小刺伤、切割伤 非手术疗法，否则 手术清洁伤口(cleaning wound)(无菌手术切口) 直接缝合污染伤口(contaminated wound)(有细菌污染而尚未构成感染) 早期为污染伤口 清创术，直接缝合或者延期缝合感染伤口 先引流较深创伤 仔细探查和修复；foreign matter 尽量取出；如果多或者摘取可能造成严重损 伤时衡量利弊im 破伤风抗毒素（12h内起预防作用）污染、感染伤口 抗菌药,Diagnosis and Treatment,临床上多见的浅部opened
29、injury： 浅部小刺伤(pricking wound)，因细菌污染，可引起感染、foreign matter；出血 压迫3-5min 70% 酒精或碘附原液涂擦，包扎，保持干燥24-48h；foreign matter应设法拔出，然后消毒和包扎。 浅部切割伤(incised wound)，多为刀刃、玻璃片等 造成，伤口长度、深度可不同。边缘较平整，少数因破碎 而较粗糙。出血可呈渗溢或涌溢状，个别小动脉破裂呈喷 射状，经过处理可止血、闭合。局部炎症有轻度疼痛、红 肿，感染时加重 + fever；如化脓则不能顺利愈合,Diagnosis and Treatment,浅部切割伤： 根据伤口具体情
30、况清创、修复 1.浅表小伤口： 1cm的皮肤、皮下浅层组织伤口，用等渗盐水棉球 蘸干净，再用70%酒精或碘附消毒外周皮肤 一条小蝶 形胶布固定创缘对合皮肤，再在皮肤上涂碘附，外加包 扎。涂碘附Qd（1w）；10d除去胶布； 仅有皮肤层裂口，可用“创可贴”，但应消毒,Diagnosis and Treatment,2. 一般伤口的处理： 开放性伤口常有污染，应行清创术(debridement) 将污染伤口变成清洁伤口，为healing创造良好条件； 清创越早越好，6-8h内清创，可达primaryhealing ；清创步骤： 无菌敷料覆盖伤口，无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤； 去除敷料，取出异物、血
31、块及脱落的组织碎片，生理盐 水反复冲洗；,Diagnosis and Treatment,常规消毒、铺巾；切除创缘皮肤1-2 mm，必要时扩大伤口，肢体部位应沿纵 轴切开，经关节的切口应作S形切开；由浅至深切除失活组织，清除血肿、凝血块和异物，对损 伤肌腱和神经酌情修复或用周围组织掩盖；彻底止血；用生理盐水反复冲洗，污染重用3%过氧化氢溶液清洗后再以生理盐水冲洗；彻底清创后，伤后时间短、污染轻的伤口可缝合，但不宜过密、过紧，以边缘对合为度；缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定,Diagnosis and Treatment,如污染较重或时间已超过伤后8-12h，但无明显感染，皮 肤缝线暂不结扎
32、，留置盐水纱条引流；24-48h后仍无明显 感染，可将缝线结扎；如已感染，则取下缝线按infected wound处理；3.感染伤口的处理： 等渗盐水或呋喃西林纱条湿敷引流，促进granulation tissue生长（表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之渗血）；创缘皮肤有新生，伤口收缩。如肉芽水肿，用高渗盐水湿敷；如肉芽生长过多，超过创缘平面，可用10%AgCl涂表面，用等渗盐水棉签擦去；,Diagnosis and Treatment,（七）康复治疗（Rehabilitation）： 主要包括物理治疗和功能练习（骨折和神经损伤等）,第三节 战伤救治原则,战伤(military injury，wa
33、r wound )一般是指在战斗中 由武器直接或间接造成的各种损伤现代战争中，多种因素造成的复合伤（combined injuries）明显，如火器伤+烧伤，烧伤+冲击伤等；使用核武器和化学武器时，还可发生放射复合伤（com- bined radiation injury）和化学复合伤（chemical combined injury）,Principle,战伤的救治： 采用分级救治(阶梯治疗)的形式，由梯次配置于战区和后方的各级救治机构分工负责，在保持继承性和连续性的前提下共同完成。 在分级救治过程中，检伤分类可最大限度地提高救治工作的效率，使救治过程高效、有序。,Principle,救治技
34、术，强调火线急救，挽救生命，包括保持airway通 畅、止血、包扎、固定和搬运、后送等；在检伤分类基础上，积极抗休克，维持呼吸、循环稳定；伤口处理原则：尽早清创，除头、面、手和外阴部外，一 般禁止初期缝合。此外，还应注意止痛、抗感染及后送途 中的治疗问题。,Principle,火器伤：以火（炸）药为动力发射的投射物所引起的损伤，是战时最常见的损伤，一般由高速弹丸或弹片等击中人体造成；特点：组织损伤重、范围大、易感染；前冲力直接击穿或切割路径上的组织形成“原发伤道”；侧冲力使组织形成比原发伤道直径大数倍数十倍的瞬时空腔，此空腔可挤压和牵拉周围组织形成挫伤区；挫伤区外为震荡区；易造成复杂的伤道和多
35、部位、多器官损伤,Principle,治疗： 全面了解伤情，积极防治休克，维持呼吸、循环稳定；局部治疗： 尽早清创，充分显露伤道，清除坏死和失活的组织； 清创后不宜一期缝合；保持伤口引流3-5d后延期缝合； 积极抗感染和支持治疗。,Principle,冲击伤（blast injury）：是冲击波的超压和负压引起 的损伤，主要造成含气器官如肺、听器和胃肠道的损害， 强超压还可导致内脏破裂和肋骨骨折等，但较少造成体表 损伤；特点：多处受伤、复合伤多、伤情重、发展快、死亡率 高；单纯冲击波致伤时，体表无损，但常有不同程度的内 脏损伤，“外轻内重”；冲击伤合并其他损伤时，体表损伤较显著，内脏损伤易被
36、掩盖，易漏诊、误诊；,Principle,肺部blast injury病理改变：肺出血 + 水肿 轻者有短暂胸痛、胸闷；重者呼吸困难、发绀及口鼻流出血性泡沫样液体，部分可在2448h后发展为ARDS；听器blast injury主要表现：耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头 痛等，外耳道流出浆液或血性液体，可有鼓膜破裂；Blast injury治疗关键： 早期、正确的diagnosis，principle和其他伤类似；,Principle,肺blast injury应掌握输血、输液量和速度，以免引起或加 重肺水肿；中耳blast injury禁止填塞、冲洗或滴注药液；Combined injuries是多种wound agent共同作用的结果，各因素间常有相互加重的复合效应，通常严重，具有死亡 率高、休克发生率高、感染发生早而重等特点；救治原则：尽早消除wound agent的作用，如撤离现场、清 除放射或化学沽染，抗放射或抗毒治疗等；同时，采取针 对性措施，积极抗休克、复苏、防治感染、伤口处理及全身支持等,谢谢！,
