1、肌松药残余作用的评估及拮抗,层流手术室,残余肌松药作用的危害性对呼吸中枢调节功能的影响对呼吸功能的损害残余肌松药作用与术后并发症残余肌松药作用的评估标准的讨论主观标准(临床),客观标准(监测)传统标准：拇内收肌TOFr0.7残余肌松药作用与循证医学残余肌松药作用的监测与拮抗,病例,女，31岁，体重46kg。因附件肿物在全麻下行腹腔镜肿物切除术。全麻诱导：丙泊酚100mg芬太尼0.1mg潘龙8mg，气管插管，机械通气，吸入安氟醚维持麻醉。诱导后10min开始手术，45min后结束。停止吸入安氟醚，10min后病人清醒，唤之睁眼；自主呼吸恢复，呼吸12次/min，潮气量220280ml，带插管自主
2、呼吸空气时，SpO2为95。吸痰后拔管，送回普通病房。,1h后拔除胃管，5min后循环骤停。经心肺复苏恢复自主心跳和呼吸。当出现明显的缺氧性脑损伤。虽经过脑复苏，神志未能恢复，7天后死于多器官功能衰竭。专家鉴定意见：死因不明；手术损伤不大，出血很少；麻醉恢复，拔管指征明确。因此，死亡与手术及麻醉无相关。教训：术后监测不力。从麻醉角度，我们应该思考什么？,近年来临床和实验研究都表明，即使应用中效肌松药，以临床或主观方法是很难完全避免术后肌松药的残余作用。因此，对神经肌肉功能的客观监测和对残余肌松药作用的桔抗，对于肌松药的安全应用是十分重要的。,残余肌松药作用的危害性,对呼吸中枢调节功能的影响Er
3、iksson等(1993,1996),当TOFr 0.7时,对缺氧性通气反应显著低于对照值，而大于0.8时接近对照值。 以维库溴铵阻滞使TOFr为0.7或0.9时，对高CO2的通气反应未见明显改变，而对缺氧性通气反应显著抑制，并随着TOFr的恢复而恢复。结论：肌肉残余作用时，对高CO2的通气反应无明显影响，对缺氧性通气反应有显著抑制。,对呼吸功能的损害吸气流速呼吸道梗阻误吸入,残余肌松药作用与呼吸功能,术后残余肌松药作用对呼吸功能的影响是引起术后严重呼吸并发症的主要危险因素，但诊断较困难。用力肺活量(FVC)是评价呼吸肌力的敏感参数，如果呼吸肌力降低，可引起咳嗽无力，不能有效清除分泌物，而导致
4、术后肺部并发症。,Eikermann：Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology. 2003 Jun;98(6):1333,12名自愿受试者。研究目的：加速度仪在测试肌松残余作用，肺功能及上呼吸道功能中的作用。肺功能及上呼吸道功能与拇内收肌TOFr之间的关系。方法：以罗库溴铵0.01mg/kg诱导，维持TOFr为0.5和0.8在5min以上。在肌松稳态时，评价喉部及面部肌肉功能。,在阻
5、滞高峰时(TOFr为50)：用力吸气流速为对照值的5319%，用力呼气流速为对照值的7520%,FVC at TOF ratio of 0.8,FVC 90%:80 %FVC 8090%：15 %FVC 80%： 5 % 20% impaired,神经肌肉功能的恢复与TOFr的关系(n=12),与TOFr=1.02比，p0.05,结 论,当TOFr为0.8时，仍可损害吸气流速，有发生上呼吸道梗阻和误吸入的危险，拔除气管内插管是危险的。虽然TOFr能有效预测神经-肌肉功能的恢复状况，但呼吸功能仍有可能受到损害。,残余肌松药作用与术后并发症呼吸衰竭肺部并发症误吸入,呼吸衰竭是在PACU中最常见的并
6、发症 (Cooper AL et al Anaesthesia 1989; 44: 953-958),Dr.Mogenson在上海,Mogensen(1997)腹部手术后肺部并发症(POPC)的危险性,腹部术后POPC的发生率随着年龄增加而增加，并与肌松药的类型有关。TOFr恢复到0.7时，长效肌松药(潘龙)组的POPC发生率，显著高于卡肌宁或维库溴铵组。应用潘龙后，TOFr恢复到0.7时，年龄70岁者的POPC为45，而40岁者仅为15。年龄70岁者，潘龙组的POPC为45，而中效肌松药组为15。,腹部手术后肺部并发症的危险性,Berg, Viby-Mogensen Acta Anaesth
7、 Scand 1997; 41: 1095-1103,年龄对罗库溴铵靶控输注药效的影响北京大学人民医院 杨占民 杨拔贤,罗库溴铵诱导剂量后，待T1恢复到10%开始罗库溴铵的靶控输注血浆靶浓度为2g/ml，维持肌松T1%10%手术结束前10min停止输注罗库溴铵,比较：起效时间：T1达最大阻滞时间T1恢复到10%的时间恢复指数：T1从25%恢复到75%时间无反应期：T1达最大阻滞至T1开始出现的时间,两组肌松起效及恢复情况(xs),老年组(n=15) 青壮年组(n=15)起效时间(s) 8716.2 8314.9无反应期(min) 28.15.4* 24.65.1 平均用药量 7.60.9* 8
8、.20.8 (g/kg/min)*和青壮年组相比 p0.01,停止TCI后肌松恢复比较(xs),老年组(n=15) 青壮年组(n=15)恢复时间(min) T1=25% 13.41.9* 9.01.1 T1=50% 26.73.7* 18.12.7 T1=75% 42.44.8* 27.74.3恢复指数(min) 28.94.0* 18.63.7 *和青壮年组相比 p0.01,结 论,罗库溴铵在单次给药时，老年和青壮年的起效时间相同，但老年组无反应期明显延长。停止TCI注药后，T1恢复到25%、50%、75%的时间和恢复指数老年组较青壮年组显著延长。,认为，食道括约肌张力的高低可影响术后误吸入
9、的发生率，因此观察了残余肌松的程度与食道括约肌张力的关系。结果表明,当TOFr恢复到0.6、0.7、0.8时，食道括约肌张力都显著低于对照组，TOFr0.9时才接近对照值。,Eriksson ：Anesthesiology 1997; 87: 1035,食道括约肌张力与TOFr的相关比较,Eriksson LI et al Anesthesiology 1997; 87: 1035-1043,*,*,*,吞咽困难影像学分析(n=444),Sundman E, Anesthesiology 2000; 92:977,* p0.05 vs. baseline,损害呼吸中枢对缺氧的调节功能。降低呼吸
10、代偿功能，增加呼吸道梗阻。增加术后呼吸系统并发症，以通气功能衰竭最高。降低食道括约肌张力，引起吞咽障碍，增加误吸入的发生率。,小 结,残余肌松药作用的评估,标准的讨论,肌松残余作用的主要危害：呼吸道和肺通气功能的损害，呼吸肌无力时FVC降低，导致咳嗽无力，使分泌物不能从气道内清除。肌松药残余作用的判断神经肌肉功能恢复的标准。呼吸肌力的恢复必须：维持肺通气功能、保持呼吸道通畅、恢复保护性反射功能。,主观标准(临床),一般认为，如果病人清醒，并能很好合作的话，主观标准具有一定可靠性，如有效咳嗽、舌抵抗、握拳、抬头及抬高下肢持续5秒等。其他呼吸参数测定，如肺活量、潮气量和最大吸气力等，对于判断神经肌
11、肉功能的恢复都很有帮助。但对于未清醒者，以上测试则很困难。,客观标准(监测),完全不需要病人合作的方法主要是对外周神经刺激反应性的测定(拇内收肌):单次颤颤搐刺激(single twich)四个成串刺激(TOF)强直刺激(titanic)强直刺激后计数(post titanic count)双爆发刺激(double burst stimulation),传统标准：拇内收肌TOFr0.7,以TOFr0.7作为肌松作用基本消退的标准。,Ali HH et al： BJA 1975; 47: 570-574,质 疑,但近年来越来越多的研究表明：不同肌群对肌松药的敏感性不同个体之间的差异较大药物的相互
12、作用拇内收肌的TOFr达0.7以上，仍有部分病人存在呼吸肌无力及吞咽困难而发生呼吸功能障碍，有误吸入的危险。因此，判断肌松残余作用的标准应重新评定。,Sundman(2000)：分析了存在肌松残余阻滞时，误吸入的发生率与阻滞程度的关系，结果表明，在TOF恢复到0.6时，喉部肌肉功能障碍的发生率为28，为对照组的4倍。Eikermann(2003)：当TOF恢复到0.8时，仍有20病人的FVC低于90，有发生上呼吸道梗阻的可能，拔除气管内插管是危险的。,Sundman et al Anesthesiology 2000; 92: 977,残余阻滞与吞咽困难,Debaene：Residual pa
13、ralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003 May;98(5):1042,目的：探讨应用单次插管剂量(2ED95)的中效肌松药后，在PACU的残余肌松作用的发生率方法：526例病人，应用vecuronium, rocuronium, or atracurium进行气管内插管。不再接受任何肌松药，也不进行拮抗。在PACU测定拇内收肌TOFr，同时进
14、行抬头、舌抵抗试验，人工评价TOFr和DBS衰减。,结 果,TOFr0.9，占45%；观察2h以上，仍有37%的TOFr0.9。临床判断：为客观判断(TOFr0.9)的11%-14%。认为：主观方法对残余肌松药作用的判断不敏感，而客观定量监测对于诊断残余肌松药作用是非常重要的。,单次注射2xED95中效肌松药的术后残余作用,n TOF 从注药到记录的时间 0.7 0.9 (min)Drug* 526 16%45%127 56,*阿曲库铵(n=79),万可松(n=47),爱可松(n=400),Debaene et al, Anesthesiology 2003,不同标准和时间发生残余作用的比较,
15、70 60 50 40 30 20 10 0,120min n=23 n=101 n=164 n=238,占病例总数的,TOFr0.7TOFr0.9,结 论,在单次注入中效肌松药并不进行拮抗的情况下，即使在2小时以上，发生残余神经肌肉阻滞仍较普遍。客观测定神经肌肉传递功能是诊断残余神经肌肉阻滞的较可靠方法。,Eriksson 1997, Kopman 1997 and Viby-Mogensen 2000,残余肌松药作用与循证医学,残余肌松药作用应定义为拇内收肌的TOFr 0.90,残余肌松药作用的监测与拮抗,Gatke(2002)以随机双盲法比较了主观和客观方法在评估罗库溴铵术后残余肌松药作
16、用的差别,120例，随机分为2组：客观监测组和主观判断组。术后以肌机械图测定TOFr，TOFr0.8为有肌松残余作用。结果：有残余肌松，客观组为3，而主观组为16.7；手术结束到拔管的时间，客观组(12.5min)明显长于主观组(10min)。结论：主观判断不能排除中效肌松药术后残余作用的发生，而客观监测方法可将残余阻滞减少到最低程度。,主观和客观评估的比较,罗库溴铵(n =120)主 观 客 观 麻醉时间 119 min. 105 min. 罗库溴铵用量 58 mg 57 mg 拔管时间 10 min. 12.5 min.* TOFratio0.8 16.7% 3% *,Gtke et al
17、, Acta Anaesth Scand. 2002;46:207-213,主观和客观评估的比较,潘龙(n=40) 主 观 客 观 麻醉时间 136 min. 124 min. 潘龙用量 8 mg.kg-1 8 mg.kg-1 拔管时间 10 min. 15 min.* TOFratio0.7 52% 5% *,Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995;39:797-801,术后神经肌肉功能临床(主观)判断指标,不可靠指标:睁开眼伸舌抬臂摸对侧肩潮气量正常肺活量正常或接近正常最大吸气压50cmH2O吞咽功能正常？,拮 抗,Cammu(2002)：研究长
18、时间持续输注顺式卡肌宁和爱可松，术后残余肌松药作用的发生率。术中阻滞程度相同，手术结束时停止输注，待肌松自然恢复。当病人已清醒而TOFr未达0.9时，以新斯的明进行拮抗。结果：在手术结束时，顺式卡肌宁和爱可松组的TOFr0.9者分别为27%和7%；需要拮抗者分别为40%和47%；拮抗时TOFr分别为637%和4019%。说明持续输注中效肌松药后，残余肌松药作用的发生率还是很高的，即使病人苏醒，而TOFr低于0.9仍应进行拮抗。,Kopman AF, Antagonism of cisatracurium and ocuronium block at a tactile train-of-fou
19、r count of 2: should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory? Anesth Analg. 2004；98(1):102,研究cisatracurium和rocuronium的安全性。常规应用两种肌松药并监测TOFr，维持术中适当肌松条件。手术结束后，待TOF刺激出现2次反应时，进行拮抗，当TOFr达0.9时返回PACU。结果：两组在拮抗后10min时，TOFr都0.9；拮抗后15min每组只有1例TOFr0.9。结论：在应用cisatracurium和rocuronium时，在TOF刺激
20、出现2次反应时拮抗，发生残余作用者很少见。,新斯的明拮抗的缺点,(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌松作用；(2)对胆碱酯酶的抑制时间过长；(3)增加毒蕈碱样受体兴奋作用而可能产生严重不良影响。,新拮抗药(Org25969),是一种环型多糖(cyclodextrin)，能够螯合甾类肌松药而使其脱离乙酰胆碱受体，迅速逆转神经-肌肉传导阻滞作用。作用是直接的。对拮抗rocuronium的肌松作用特别有效，对其它甾类肌松药如vecuronium or pancuronium的肌松作用也很有效。在阻滞比较深的时候即可以拮抗，逆转作用迅速完善，副作用也极小。,Org 25969, complex fo
21、rmation,rocuronium,Org 25969,临床实验结果有效性,0.6mg/kg rocuronium after 3 minutes followed by 8mg/kg Org25969,结语,(1)单次静注中效非去极化肌松药至病人到达PACU的时间，即使超过2小时，也不能保证不发生残余肌松药作用。(2)判断神经肌肉功能恢复的标准是TOFr0.9；而临床试验（如抬头、抬腿或舌低抗试验）和定性测定（如对TOF和DBS的触觉）对于评价神经肌肉功能的恢复是不敏感的。,(3)不管是单次或重复应用中效非去极化肌松药，手术结束后都应监测TOFr，以判断是否存在残余肌松药作用及是否需要拮抗。但即使TOFr0.9，拔管后仍需要密切观察或监测呼吸功能，以免发生意外。(4)在缺乏定量监测仪时，较为安全的方法是应用肌松拮抗剂，但应根据临床判断选择适当时机进行拮抗。,谢 谢,
