1、双相障碍的治疗,山东省精神卫生中心唐济生,目录,2,一、双相障碍基本概念,二、双相障碍的治疗原则,三、双相谱系障碍（BSD）,四、安全性和监测,一、双相障碍基本概念,一种复杂的，可以出现心境障碍复发和复燃的精神障碍心境发作：抑郁、躁狂、轻躁狂、混合病程：快速循环、超级和超节律循环、非快速循环共病：强迫、精神病性症状、焦虑、冲动控制障碍、物质滥用治疗：用于一个阶段的治疗可能恶化另一个阶段,3,双相障碍的内涵,（一）单次发作的躁狂症（二）复发性躁狂症（三）典型的双相障碍（躁狂及抑郁均发作过）（四）环型性心境障碍 即临床上的以上诊断，处理的原则均同双相,4,（一）临床表现更复杂，误诊率高（二）发作更
2、频繁（三）治疗更困难（指阻断其发作循环）（四）自杀风险更大，预后更差（五）识别率低，规范治疗率更低,5,双相障碍的临床特点（与抑郁症比较）,双相障碍的生物学基础,神经递质功能紊乱5-HT缺乏是双相障碍的素质标记NE异常是双相障碍的状态标记 即5-HTNE 躁狂 NE 抑郁神经内分泌因素HPA轴功能紊乱HPT轴功能不足，尤其是女性患者，难治性及快速循环型可能存在临床的甲状腺功能低下,6,双相障碍的发病率,双相障碍的终生（和12个月）患病率估算值双相型：0.6（0.4）%双相型：0.4（0.3）%阈下双相障碍：1.4（0.8）%加拿大关于精神健康和福祉的社区健康调查（CCHS1.2%）在移民人群中
3、的患病率显著性降低（vs非移民）与精神健康方面的专业人士联络的可能性显著性的降低,7,双相障碍的影响,即便在双相障碍缓解的患者：自尊显著性低于对照组患者自尊显著性高于病情缓解的MDD患者自杀：终生自杀企图发生率较高-BD患者：36.3%-BD患者：32.4%自杀成功率：0.4%年经济负担：有自杀企图后1年护理费用是无自杀企图的2倍以上,8,双相障碍的影响,工作障碍：EMBLEM（加拿大情绪和焦虑治疗网络）研究：基线时69%的患者有严重的工作障碍，两年后这个比例降为41%UNITE全球调查：只有1/3的双相障碍患者在职工作心脏停搏风险：与心脏停搏前的物质滥用和较差的依从性有关在以非典型抗精神病药
4、物进行治疗的患者中，经常去门诊就诊的患者（1次/月）心脏停搏的风险较低,9,疾病的病程,大约1/3的患者伴有混合性发作在首次躁狂发作的53名患者中：一年随访期间50%的患者经历过心境障碍的复发（至事件发生的平均时间7.9个月）在对其进行过25年随访的219名患者中：BD型患者中心境发作的平均持续时间：13周,10,双相型及型的区别,型型的症状区别是躁狂的程度，型仅有轻躁狂发作型的遗传倾向更大型的发作频率更高治疗的重点：型是躁狂，型是抑郁抗抑郁治疗对型更易转相，更易成快速循环型,11,双相型及型的区别,12,躁狂,轻躁狂,抑郁,重度抑郁,正常 环性 环性心双相情感双相情感情感变化人格境障碍障碍I
5、I型 障碍I型,正常,Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990,目录,13,一、双相障碍基本概念,二、双相障碍的治疗原则,三、双相谱系障碍（BSD）,四、安全性和监测,二、双相障碍的治疗原则,综合治疗原则：包括药物治疗、物理治疗、心理治疗及家庭和危机干预等。长期治疗原则：缓解急性期症状 阻断反复发作病程急性期治疗：控制症状，缩短病程，要点是治疗要充 分，病情缓解要彻底，通常要6-8周。巩固治疗期：防止症状复燃，促进功能恢复，抑郁发作4-6个月，躁狂发作要
6、2-3个月3、维持治疗期：防止复发，从第2次发作缓解后即应给于维持治疗，要求2-3年或相当于2-3个循环周期。（三）患者及家属共同参与原则：对患者家属进行健康教育共同参与治疗及防止复发。,14,双相障碍药物治疗的原则及抗抑郁药物的应用,凡是双相障碍必须以心境稳定剂治疗为主躁狂发作可合用抗精神病药物，氯硝西泮等抑郁发作：轻型抑郁心境稳定剂，可不用抗抑郁药。重度抑郁或病程大于4周者可合用抗抑郁剂双相型抑郁尽量不合并用抗抑郁药双相型抑郁，发作时间长者要合并抗抑郁剂抗抑郁剂最好选用转躁作用轻者，如部分SSRI类（帕罗西汀除外），TCA转躁作用强，尽量不用。双相型的抑郁不要长期抗抑郁药维持治疗，以抑郁发
7、作为主的双相型可以长期抗抑郁药维持,15,CANMAT,CANMAT加拿大情绪和焦虑治疗网络(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)2013更新临床关注 yatham,et al.Bipolar,2013 Feb;15(1):1-44,16,证据水平,一级证据：荟萃分析或二个双盲研究（DB），包含一个安慰剂组的随机对照试验（RCT）二级证据：至少一项DB-RCT,包含安慰剂或活性药物对照组三级证据：前瞻性非对照试验，包含有10个或更多的受试者四级证据：轶事报导或专家意见,17,治疗建议,一线：1级或2级的证据+临床支持，用于疗效和安全
8、性评价二线：3级或以上的证据+临床支持，用于疗效和安全性评价三线：4级或以上的证据+临床支持，用于疗效和安全性评价不推荐：1级或2级的证据，但缺乏疗效,18,急性期治疗推荐,19,（一）双相障碍躁狂急性期治疗,总体上没有大的改变锂盐、丙戊酸盐和一些非典型抗精神病药物仍然是其一线治疗药物新增一线治疗建议 -单独治疗：阿塞那平、帕利哌酮ER、双丙戊酸钠ER -辅助治疗：阿塞那平注：ER缓释制剂,20,躁狂急性期药物治疗,21,躁狂发作的药物治疗,审查一般原则，评估用药情况评估安全性，确定治疗方案，中断抗抑郁剂，找出医学原因，中断咖啡因、酒精和非法物质，行为策略/节律，健康教育。开始：优化治疗（评估
9、依从性）一线药物治疗：锂盐/双丙戊酸钠、非典型抗精神病药物或合用增加/更换治疗以其他一线药物替代现有治疗/增加二线或三线药物/ECT增加新的/实验性的药物左乙拉西坦、氨磺必利、叶酸、美金刚、左迪平、美西律、降钙素、苯妥因等,22,（二）双相抑郁型治疗,锂盐、拉莫三嗪、喹硫平单独治疗，以及奥氮平+SSRI和锂盐或双丙戊酸钠+SSRI/安非他酮仍然是其一线治疗药物增加了新的治疗方案：-新增二线治疗建议：-鲁拉西酮单独治疗-鲁拉西酮或拉莫三嗪+锂盐或双丙戊酸钠-不建议：-单独治疗：齐拉西酮-辅助治疗：齐拉西酮、左乙拉西坦,23,双相型抑郁急性期的药物治疗,24,双相型抑郁的治疗程序,审查一般原则，评
10、估用药情况评估安全性，确定治疗方案，行为策略/节律，健康教育。开始：优化治疗（评估依从性）一线药物治疗：锂盐、拉莫三嗪、喹硫平等以其他一线药物替代现有治疗/增加二线或三线药物/ECT增加新的/实验性的药物普拉克索辅助治疗、托吡酯、氯胺酮、阿莫菲尼、利鲁唑、时间疗法等,25,抗抑郁药在双相抑郁患者治疗中的作用如何？,这个问题是精神病学最受争议的问题之一抗抑郁药（AD）是双相抑郁最为常用的治疗药物 临床医生根据临床经验认为AD有效但是，越来越多的临床研究数据并不支持其具有此作用评价AD（主要是辅助治疗）用于双相抑郁急性期的荟萃分析AD较安慰剂具有很强的优势性趋势目前大多数阴性结果的双相抑郁AD研究
11、中，采用的是帕罗西汀,26,AD在双相抑郁患者治疗中的作用,结论和建议1.SSRIs（帕罗西汀除外）和安非他酮可以和心境稳定剂联合用于双相抑郁急性期的一线短期治疗2.应避免使用TCA和文拉法辛，因为它们可能会增加躁狂转化的风险3.抗抑郁药不应用于当前混合性发作或有快速循环病史的患者4.不推荐采用抗抑郁药物进行单独治疗,27,（三）双相型抑郁 急性期的药物治疗,28,双相型障碍的维持治疗,29,不推荐：加巴喷丁,抑郁发作的临床特征是否会为双相型患者治疗决策提供更多信息？,在抑郁发作过程中经常伴有混合性的轻躁狂症状在双相型患者和双相型患者中的发生率分别为70%和66%在双相型抑郁发作时，也常常能观
12、察到的精神病症状目前用于指导双相型患者精神病性抑郁发作治疗的信息少之又少临床经验和MDD研究表明：可能需要使用抗精神病药物，单独治疗或与心境稳定剂联合治疗,30,（四）双相障碍的维持治疗,锂盐、拉莫三嗪、丙戊酸盐、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑和利培酮长效注射剂以及齐拉西酮仍然为一线治疗药物新增三线治疗建议： -单独治疗：阿塞那平 -辅助治疗：阿塞那平,31,双相障碍的维持治疗-依从性,32,双相障碍的维持治疗-依从性,患者不依从可能导致以下结果（升高）： -发作频率（特别是抑郁发作） -住院风险 -急诊风险 -旷工 -短期失能 -人工补偿金,33,缓解与复发的预测因素,症状缓解和恢复的预测因素-白
13、种人-既往躁狂发作史-良好的社会功能-门诊治疗-对生活无所谓满意或不满意,疾病非稳定/复发风险增加的预测因素-近期物质滥用障碍史-早期语言受辱史-女性-首次抑郁发作较晚-非典型症状（心境不一致的精神病症状）-发作间残留症状-快速循环、不工作或社交损害-单独生活或与家人一起生活,34,（五）特殊人群-女性,经期综合症/经期心境恶劣障碍（PNS/PMDD）：经前情绪异常可能代表着更多的症状性和复发倾向的表型与健康对照组相比，BD型女性患者中度到重度PNS/PMDD发生率更高患有慢性骨盆痛和子宫内膜异位症的女性更可能患有BD，并且其生活质量可能更差,35,（五）特殊人群-女性,预测：进行适当的教育和
14、指导是双相障碍治疗的重要部分 -应该包括：仔细审查风险和获益，以及当前正在监测的治疗方案妊娠：美国妇产科医师学会（ACOG）更新了有关妊娠和哺乳期使用的精神病药物的用药建议（WWW.motherisk.org）,36,（五）特殊人群-女性,产后-将双相障碍与重度抑郁症（MDD）区分开来比较困难，因为缺乏特殊的筛查工具-轻躁狂症状通常可在产后早期出现，但由于经常被忽略常常导致被临床误诊为MDD绝经-绝经过度期女性由于抑郁症状的就诊可能会显著性地增加，而情绪正常的就诊会有所减少,37,（五）特殊人群-儿童和青少年,儿科双相障碍完整的治疗方案不在此讨论儿童和青少年双相障碍的表现和诊断仍存在争议-越来
15、越高的开支和诊断费用与稳定的流行病发病率相矛盾，从而导致在某些临床领域的诊断标准可能不够系统-争议主要集中在严重性、慢性、和无发作易激惹的年轻患者中-导致DSM-5诊断标准的提出：“破坏性情绪失调障碍”(DMDD),38,（五）特殊人群-老年人,有研究称：双相躁狂急性/混合期的老年患者有更多的快速循环史，更少的自杀企图以及更少的严重性躁狂和精神病性症状，但在抑郁症状方面与其他患者没有差别与年龄相当的对照组相比，双相障碍的老年患者糖尿病、吸烟、社交不愉快目前专门针对双相障碍老年患者的药物治疗评价数据仍然较为少见,39,（五）特殊人群-伴有共病的患者,CANMAT共病工作组报告发表于2012年-为
16、心境障碍和共病精神疾病和其他疾病的患者治疗提供详细信息大约1/3的患者同时患有1种普通疾病-很多疾病都可能导致双相障碍的病程更差双相障碍患者精神疾病共病发生率-焦虑障碍，46%-物质滥用障碍，67%注意缺陷多动症，18%,40,目录,41,一、双相障碍基本概念,二、双相障碍的治疗原则,三、双相谱系障碍（BSD）,四、安全性和监测,三、双相谱系障碍（BSD）DSM-5指的是“未分类的双相障碍”,目前给出治疗建议仍然较为困难 -目前哪些障碍应归于此类，医学界仍未达成共识 -几乎完全没有合理设计的临床试验有关诊断的稳定性目前仍不确定 -在很多患者中既有可能是双相型也有可能是双相型的前驱症状,42,双
17、相谱系障碍（BSD）流行病学,在普通人群中，阈下双相障碍的终生发病率为：1.4-2.4%，在临床人群中也常见 -35%的重度抑郁发作也满足阈下轻躁狂的终生标准与只有重度抑郁发作的患者相比，同时患有阈下轻躁狂的患者具有很多双相型或双相型的临床症状 -发作年龄低 -抑郁发作频率高 -自杀企图多 -共病率高,43,双相谱系障碍（BSD）治疗,由于缺乏合理的临床试验，无法向BSD患者提供具体的治疗建议临床实践中应根据以下情况制定具体的治疗方案 -疾病症状 -疾病病程 -既往治疗疗效 -家族病史心境障碍治疗中亟待解决的问题 -阐明BSD的性质，并确定BSD的最佳治疗方案，因为在很多MDD患者中也可能存在
18、阈下双相状况,44,目录,45,一、双相障碍基本概念,二、双相障碍的治疗原则,三、双相谱系障碍（BSD）,四、安全性和监测,四、安全性和监测,在既往版本的指南中提出了如何开展实验研究和对实验研究进行随访的建议以及随访策略双相障碍和其某些治疗方法可能增加 -共病风险 -心血管风险因素（过重/肥胖、糖尿病、代谢综合症、血脂异常）在基线时应进行完整的医疗和实验室研究，并对患者的体重变化和药物不良反应进行实时监测,46,安全性和监测,国际双相障碍联盟（ISBD, International Society for Bipolar Disorders ）一致推荐进行一般性安全性监测，以及对单个药物进行特
19、定监测对双相障碍进行的全球调查（n=1300） 在与主要医疗服务人员交流中发现，大部分患者并未进行安全性参数监测 30%进行体重和血压测量 5%进行了体检或血液检测,47,安全性和监测,双相障碍药物治疗的安全性和耐受性对48项双相障碍或精神分裂症的RCT进行分析发现，与利培酮相比： -喹硫平：同时伴有显著性焦虑降低，坐立不安降低，以及锥体外系症状降低 -奥氮平：同时伴有体重升高 -齐拉西酮：同时伴有体重降低,48,总结,非典型抗精神病药物已占据双相障碍治疗的主导地位喹硫平不仅是双相障碍躁狂发作和抑郁发作，也是双相型和型急性期和维持期的一线推荐药物双相抑郁的治疗中抗抑郁药物的使用需谨慎，使用时需权衡获益风险比在处方药物时，需注意其长期服用的安全性,49,谢谢！,
