1、质量管理工具与6S管理在临床护理管理中的应用,新疆医科大学第一附属医院 护理部 颜萍2015.7,目录,质量管理工具的应用PDCAQCCRCAFMEA6S管理的概念与应用,全面质量管理,全面质量管理，即TQM(Total Quality Management)就是指一个医院以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过病患满意和医院所有员工及社会受益而达到长期成功的管理途径特点它具有全面性，控制医疗质量的各个环节，各个阶段是全程的质量管理(事前、中、后)是全员参与的质量管理；,PDCACQIQCCRCAFMEA,PDCA,PDCA管理循环是全面质量管理最基本的工作程序，即计划执行检查处理（pla
2、n、do、check、action）。这是美国统计学家戴明（W.E.Deming）发明的，因此也称之为戴明循环。,PDCA循环管理的特点,PDCA循环的工作程序四阶段，顺序进行，不断检讨及修正每个科室都有自己的PDCA循环，并都成为医院大循环中的小循环。阶梯式上升，循环前进。,转动PDCA管理升级、技术升段,7,改善活动降低XX不良率目标8%4%,改善活动降低XX不良率目标4%2%,改善活动提高XX效率目标76%85%,改善活动提高XX效率目标85%90%,品管圈十大步骤,QC七大手法,从错误中学习,根本原因分析-RCA,病人安全的核心概念,人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全人为错误的背后潜藏
3、许多系统性的失误透过系统性思维与流程改善提升安全鼓励通报，才能从错误中学习,如何预防错误,建立安全的系统 设计一个医疗护理流程去确认病人能远离意外伤害 因此必须有系统地将安全建置于医疗护理系统中系统性的规划 让人很难去做错的事 让人很简单的去做对的事,一般名词,警讯事件（Sentinel Event）发生死亡或永久功能丧失的意外事件，包括：与患者的自然病人或潜在病情无关的意外死亡（如自杀）与患者的自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失错误的手术部位、错误的操作和错误的手术病人婴儿被拐或被非亲生父母送回家不良事件（Adverse Event）在医疗机构中发生的，预料之外的、不期望的，或潜在的
4、危险事件。接近失误（Near Miss） 任何未造成危害的差错，但其再发生很有可能带来严重的不良后果。,13,Sentinel Event:警讯事件(个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，例如：病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不兼容的血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件)Adverse Event:不良事件(伤害事件并非导因于原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成病人死亡、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的残障)Near Miss:接近失误(由于不经意或是适时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生),事故频率的冰山效应(Bird)1,一九六
5、九年北美保险公司安全主管鲍尔德（Bird）针对二十一个行业，二九七家公司的一百七十五万员工所发生的事故进行分析，结果发现失能伤害、轻伤害、财物损失及无损伤事故之比例约为1：10：30：600显示在一件失能伤害发生前，常曾有数百十次有惊无险的事故，提示过警惕而未加注意防范。,事故频率的冰山效应(Bird)2,每1件严重的意外事件背后隐藏10件轻微的意外事件存在30件未造成伤害的意外可能存在600件可能引发意外的异常事件(或安全为),事故频率的冰山效应(Bird),警讯事件（ Adverse Event,Sentinel Event）,不良事件（ Adverse event ）:Error Pre
6、sentBut No Harm,1严重伤害,1030轻微伤害财务损失,600无伤害损失（几近疏失）,接近失误（ Near miss ）：Error Not PresentNear Miss,奶酪理论 Swiss Cheese Model,1990年Reason提出瑞士奶酪理论（Swiss cheese model），解释事故原因之连锁关系链每一片奶酪代表一个环节，亦可视为一道防线（defensive layer），奶酪上的空洞系此环节可能的失误点，若奶酪上的空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事件发生。Reason指出，防线（Defences）上的空洞可依原因区分为前端诱发性失误（Active
7、failures）以及后端的潜在失误（Latent failures ）,医生开处方开错剂量,护士核对医嘱未核对出来,药剂师核对处方未核对出来,药剂师摆药亦未发现,药师发药亦未发现,护士接收药品时也未发现,护士给药时未发现,用药错误,给药错误,医疗错误发生的模式,SituationalFactors,LatentFailure,Active Failure, 工作性质 工作环境 个人因素 病人因素, 医疗体系 医院管理 工作环境 团队因素, 人为错误 设备失常,SafetyBarrier品质管控,情境因素,潜在失误,诱发失误,Accident,医疗错误的发生并非意外!,从错误中学习的工具根本原
8、因分析,RCA的核心价值,避免未来类似事件再发生找出预防措施的工具分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的归咎责任最终成果是要制定可行的“行动计划”营造安全文化的过程之一,为什么要进行根本原因分析？1,为防止类似事故的再次发生，医院必须进行根本原因分析：对已发生的事件要进行深入的调查查明、了解和强调不良事件的潜在原因，如 文化环境职工教育和人员编制信息管理沟通环境设施,为什么要进行根本原因分析？,了解事件如何/为何发生（或发展趋势）分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因从事件中吸取教训，并制定标准/流程（防止同样或类似事件再次发生）,不良事件（包括警戒事件）SAC风险评估为一级或二级的事
9、件有不良趋势风险评估为三级或四级，但发生频率高发生频率逐年上升导因于系统因素(利用IDT决策树判断)具特殊学习价值,什么时候进行根本原因分析？,严重度矩阵(SAC),严重度矩阵(SAC)2,1 = Extreme Risk立刻采取行动进行根本原因分析并研拟改善行动;立即通报院方管理阶层。2 = High Risk告知院方管理阶层并进行根本原因分析或由该部门提出改善方案并持续监测。3 = Medium Risk告知部门管理者;但是若有财物损失则须告知院方管理阶层由该部门提出改善方案并持续监测。4 = Low Risk 经由常规程序处理;由该部门提出改善方案并持续监 测。附注：严重度为3或4但是可
10、能引起外界注意能需告知 院方管理阶层,如何进行根本原因分析？,对引起不良事件相关的临床决策和支持服务的流程要进行全面的调查，确定引起不良事件的原因是共性原因还是特殊原因。事故发生后不要过多的责备责任人，而是要与责任人共同确定如何防止类似事故的再次发生。查找引起不良事故的所有潜在原因，然后制定预防类似事故再次发生的办法。,特殊原因与共性原因引起的变化比较,当严重的不良事件（或警讯事件）发生时，相应的程序也一定会发生变化，这些变化可能是共性原因、特殊原因，或两者都有。共性原因引起的变化：不良事件的发生可能是流程的设计不合理引起的。特殊原因引起的变化：不良事件的发生是偶然的，例如个人失误或仪器故障。
11、,特殊原因与共性原因引起的变化比较,特殊原因引起的变化：占不良事故发生原因的不到15%对引起不良事故的特殊原因的改进需要个体和个别事件的改变,共性原因引起的变化：至少占不良事故发生原因的85%是制度引起的对引起不良事故的共性原因需要收集数据分析和修改制度,特殊原因与共性原因引起的变化比较,对引起不良事故的特殊原因要加以确认并消除，消除引起不良事故的特殊原因可以改善其后果，但这并不能防止以后因同一特殊原因引起严重不良事件的再次发生。,如何预防错误,The problem is not bad people; the problem is that the system needs to be m
12、ade safer.建立安全的系统 设计一个医疗护理流程去确认病人能远离意外伤害 因此必须有系统地将安全建置于医疗护理系统中系统性的规划 让人很难去做错的事 让人很简单的去做对的事,根本原因分析步骤,第一阶段进行RCA前的准备(事件调查与问题确认),第二阶段找出近端原因,组织团队简单定义问题事件相关数据收集,第三阶段确认根本原因,事件发生流程：技术因素、人为因素、设备因素、可控制环境因子、不可控制外在因子、其它因子,人力资源系统、信息管理系统环境管理系统、组织沟通系统无法控制因子,第四阶段设计及执行改进之行动计划,产生解决方案进屏障分析确认执成效,What,Why,How,Action,根本原
13、因分析第一阶段事件调查与问题确认,第一阶段: 进行RCA 前的准备,关于事件的调查必须回顾多远?必须找哪些部门或哪些人来协助?需要收集哪些数据?是否需要专家的协助?,对于严重不良事件或警讯事件相关流程之一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人成员建议：有优秀的分析技巧，具批判性观点及态度客观等特质。引导者：知道RCA如何运作的主要负责人领导者：具与事件相关之专业知识且能主导团队运作如警讯事件须在24小时内开始,第一阶段: 进行RCA 前的准备,组织团队,定义问题,资料收集,对于调查事件属接近失误Near miss或轻微伤害之异常事件可考虑由单一个人进行，如病房护理长、或资深品管人员等该
14、人员的特质：具独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧经RCA训练者,第一阶段: 进行RCA 前的准备,组织团队,定义问题,资料收集,38,简单定义问题A. 清楚的焦点(治标or治本) !B. 做错了什么?C. 造成的结果?,第一阶段: 进行RCA 前的准备,情境简述帮助小组在分析问题及制订改进措施时能清楚问题的焦点好的定义问题要呈现“做错什么事”及“造成的结果”，不是直接放在“为什么会发生”。,组织团队,定义问题,资料收集,It is said that a well defined problem is a half resolved problem,第一阶段: 进行RCA 前的准备,Wh
15、at(什么),试图解释偏差本身哪个对象或特定流程发生偏差？是什么样的偏差？,Where(何处),观察到偏差点哪里观察到偏差现象？偏差现象发生在对象的哪个部位？偏差现象发生在流程的哪个步骤？,When(何时),偏差发生时间何时发生首次偏差现象？何时再次发生偏差现象？有无任何模式？最近一次发生偏差是什么时候？,Extent(程度),偏差的广度有多少个对象或步骤流程发生偏差？单一偏差的影响有多严重？趋势如何？,组织团队,定义问题,资料收集,事件相关信息收集信息收集包括目击者说明与观察数据、物证及书面文件证明三大部分。作为之后分析的佐证。事件相关信息最好尽快收集，以免重要细节随着时间淡忘。,第一阶段:
16、 进行RCA 前的准备,组织团队,定义问题,资料收集,人员,记录,设备,地点,方法流程实际操作规范,访谈与事件有直接关系或现场目击者，如临床人员、病人、家属、其它服务人员,异常事件报告、临床指南、临床路径、SOP 、病历、轮班表、训练课程纪录、医疗设备维护纪录、品管记录,任何与该事件相关之设备，如监视仪器、麻醉机、呼吸机、,封闭现场、拍照存证、画平面图、描述人员设备相关位置、现场重现,第一阶段: 进行RCA 前的准备,资料搜集来源,物证,书面文件证明,目击者说明,第一阶段: 进行RCA 前的准备,地图工具让事实重现记事法/时间序列表特性要因图/系统图问题确认工具发掘问题头脑风暴法书面头脑风暴法
17、,记事法,洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望入境US,等候移植三年,动员多方爱心2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为型，捐赠者为型2/22-二周后洁西卡病逝,时间序列表（一）,根本原因分析第二阶段找出近端原因,第二阶段:找出近端原因,以更具体、讲究细节的方式描述事件发生的始末（包括人、时、地、如何发生）。藉由画出时间线及流程图，确认事件发生的顺序先后。协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。,第二阶段:找出近端原因,列出可
18、能造成事件的病人照护程序及比对执行过程是否符合规范，医院也许有制订执行与此事件相关医疗护理技术的操作流程。,为确认操作程序: 需评估（1）当时执行的步骤是否跟设计的一样（2）当时执行的步骤是否跟平常做的一样,第二阶段:找出近端原因,近端原因(Proximate cause)与根本原因(Root cause)之差异近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。,第二阶段:找出近端原因工具,常用的工具有：差异分析屏障分析特性要因图（鱼骨图）问题树头脑风暴法,第二阶段:找出近端原因,近端原因可分为几类
19、，如下：病人因素个人因素工作因素沟通因素团队及社交因素教育培训因素设备及资源因素工作状况因素机构及政策因素,鱼骨图,问题樹(Why Tree),第二阶段:找出近端原因,再收集资料以佐证近端原因可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况，指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效。,由数据中找出的指标，需具备：稳定性：数据可持续收集，不会中断。可量测：测量的单位容易表达，医院容易使用。可靠性：可精确完整的识别事件。适切性：对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标。,第二阶段:找出近端原因,针对近端原因做实时的介入措施即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上地做
20、一些处理及反应，减少事件造成的影响。,列出与事件相关的系统因子从系统因子中找出根本原因确认根本原因间关系,根本原因分析第三阶段：确认根本原因,第三阶段:确认根本原因,列出与事件相关的组织系统及因子,医疗不良事件,近端原因,人力资源,其它因子,不可控制外在因子,可控制环境因子,设备因子,人为因子,事件相关的流程或活动,组织领导&沟通,不可控制因子,环境管理,资讯管理,5 Why Tool,Define the Problem : Injury,5 Whys Tool注意事项,5 Whys是一种根本原因分析工具，不是解决问题的方法一个5 Whys的结果是一个或几个根本原因任何5 Whys 必须同一
21、时间内解决两个不同的问题：为什么会造成问题？为什么会造成问题之前没被发现？尽管这种方法叫做5 Whys ，5个只是经验法则，并非总是要问到5个，可能多于5，也可能少于5。明确地界定问题是解决问题的一半。,第三阶段:确认根本原因,从系统因子中筛选出根本原因,系统因子,1.当此原因不存在时，问题还会发生吗？2.若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？3.原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？,是,否,近端原因,根本原因,找出风险降低策略产生改善方案,根本原因分析第四阶段：设计及执行改进之行动计划,解决方案的设计原则,开始时要假设所有的事情都可能出错简单化设计一个最安全的方法做最简单的系统
22、设计一个人为难以犯错的系统依据事实及所有可取得之实证基础员工、病人与家属共同参与列出所有建议与优先顺位考虑可行性与成本效益考虑可转移性,改善系统错误建立完整的标准作业程序简化作业过程降低依赖记忆的作业程序改善信息存取效能防呆措施系统上使用限制与强迫功能将病患当作系统的成员训练再训练,病人安全事件检讨改善方法与对策,改善人为错误关键步骤使用查检表降低依赖记忆的作业程序减低依靠个人警戒式的工作改善排程，降低过度疲劳从以前的错误中学习改善,RCA工具行动计划,领导阶层的支持及参与团队运作的实际功能发挥效益评估其可行性以学习预防再发生,代替责怪惩罚的文化,RCA成功要素,医疗风险的定义：医疗服务的整个
23、过程中，对患者造成损害或不安全事件发生的可能性,医疗风险管理-FMEA,失效模式与效应分析(Failure Mode & Effects Analysis),前瞻性的风险管理方法一种预防失效的结构性系统分析方法。有系统地检讨分析各流程或子系统中应有的功能与要求，以团队运作方式，逐步侦测系统、过程、设备、物料、讯息及人所造成的潜在失效模式及可能的影响结果。对高风险系数之项目，以头脑风暴方式主动重新设计或修正，将关键失效模式及其伴随的效应对组织的冲击降至最低。按部就班、抽丝剥茧、巨细靡遗的科学手法,FMEA的主要目标是要发掘,分析现有系统（流程）或将建立的系统（流程）哪里会出错一旦出错会有多糟哪里
24、需要修正以避免事故发生防患未然设置屏障降低损害,FMEA的重要项目,流程(高风险流程)潜在失效模式(潜在问题)潜在失效结果失效模式的风险分析Frequency 发生频率 Severity 严重程度 Detection 检出率风险优先数(Risk Priority Number)RPN应依序排列进行改善改善后应重新评估RPN,风险优先数RPN =发生频率(F) 严重程度(S) 检出率(D),FMEA进行步骤,选择一个高风险流程并组成团队画出流程头脑风暴法找出潜在失效模式与后果为失效模式订出行动优先次序(频率、严重、检出)找出失效模式之根本原因重新设计流程分析与测试新流程实施与监测新流程,想象中可
25、能产生的缺陷,FMEA的工作流程图,1.选择一个高风险流程并组成团队,什么是高风险流程高风险流程的特性高复杂性(步骤多)的作业高差异性的输入(input)来源未标准化的作业紧密相依的作业作业时间间隔太紧或太松高度依赖人员的判断或决定,若选择出之流程超过一个以上，可依据风险评估决定改善先后顺位,1.选择一个高风险流程并组成团队,有何数据可做为选择参考选择高风险流程的数据来源内部的品管数据病人投诉相类似机构的数据卫生主管机关或卫生政策病人安全年度目标异常事件报告分析,1.选择一个高风险流程并组成团队,医疗作业中常见的高风险流程药物的使用 手术和其他侵入性操作危险的治疗/检查（放疗，CT扫描，核磁共
26、振等） 血液和血液制品使用免疫抑制剂使用给高危人群提供医疗服务心肺复苏,1.选择一个高风险流程并组成团队,由质管部门牵头，组成了本院的FMEA团队。团队成员来自院内职能部门、临床科室以及其他后勤保障部门，8-10人,组织结构及风险评估,FMEA团队对医院常见的高风险流程进行评估！,职能部门,临床科室,质管部门,后勤保障部门,FMEA团队组建Build FMEA Team,1.选择一个高风险流程并组成团队,组建团队团队的任务和目标谁是合适的团队成员成员需要具备哪些能力FMEA进行的时程表需要哪些支持或资源,1.选择一个高风险流程并组成团队,团队的任务进行流程与FMEA分析提出改善建议执行改善行动
27、,1.选择一个高风险流程并组成团队,FMEA团队成员以不超过10人为理想团队领导者应具广泛的知识基础，同时受尊崇与信任应包括最了解该流程或议题的员工应包括不同的知识背景应有具决策权或被授权的人应涵括欲执行改变的关键人物应包含相关部门的代表,1.选择一个高风险流程并组成团队,建立团队共识目标参与感定期开会充分发言不同意见的表达交付任务的达成,2.画出流程,清楚定义流程的范围Construct a detailed flow chart of the process 画出详细的流程图Multi-disciplinary participation of all those involved in
28、the process 所有流程涉及人员的多个科室都要参与Allocate plenty of time for this step 为这一步骤分配充足的时间Be as detailed and complete as possible 尽可能详尽与齐全Learn the flow chart process and symbols 学习流程图与符号,FMEA前的准备工作,相关的内部文件如SOP,政策,常规,治疗方案可收集到的外部相关文件如SOP,政策,常规,治疗方案文献查阅相关专业团体或机构的资源相关部门人员的访谈,药品管理流程主流程,2.画出流程,团队的人聚在一起将过程中的所有步骤列出来(
29、画出流程图)将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来团队对所有列出来的步骤须有共识，确认这些步骤可以正确地描述过程。找出每个步骤中的子流程并且依序编号,找出潜在的高风险环节,药品管理流程子流程,2.画出流程,3.头脑风暴法找出潜在失效模式与后果,Tip:选择一个下面没有太多子流程的流程来分析。不要选择一个大且复杂的流程来做FMEA ，而是选择其中的一个子流程。,FMEA团队讨论决定，针对主流程中“医嘱及医嘱转抄”，“配药与发药”，“给药”风险评估值大于6分的子流程潜在失效模式，提出了改善建议，并开始采取相应措施,潜在的失效模型及改善对策（1）Potential
30、 failure modes and improvement measures (1),潜在的失效模型及改善对策（2）Potential failure modes and improvement measures (2),潜在的失效模型及改善对策（3）Potential failure modes and improvement measures (3),6.重新设计流程,不合理用药经验用药越级开药,7.分析与测试新流程,执行改善措施后重新评估风险（1）Results of Re-Assessment(1),执行改善措施后重新评估风险（2） Results of Re-Assessment(2),执行改善措施后重新评估风险（3） Results of Re-Assessment(3),8.实施与监测新流程,按照新流程执行对新流程进行监测,FMEA的限制,针对单一流程进行分析，较难用于复杂或庞大的系统。一次只考虑一项失效模式，忽略交互作用。对于失效模式的根本原因必需有所了解成功的关键依赖“专家”失效模式的风险系数(机会)难以清楚定义。,RCA与FMEA的比较,FMEA与RCA相辅相成，可分别作为关键流程与意外事件的分析工具。FMEA可以精确计算风险。医疗新硬件与新流程的设计皆可使用FMEA。,99,祝愿大家都能在平凡的岗位做出不平凡的事业！,感谢聆听！,
