1、大连医科大学 孙月吉 教学用,心身医学与心身疾病,DALIAN MEDICAL UNIVERSITYNEUROPSYCHIATRIC DEPARTMENTSUN YUEJI,大连医科大学 孙月吉 教学用,第十三章 神经 肌肉系统的心身疾病,大连医科大学 孙月吉 教学用,第一节 头 痛 (headache),大连医科大学 孙月吉 教学用,一、一般描述头痛概念-局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上廓和枕外隆突连线以上的疼痛。属性特点主观自觉症状，尚无客观指标，尤其是心理因素引起的头痛，器质性头痛或非器质性头痛区分是困难的流行病学：约70的人在某一时期曾有过头痛，内科门诊和住院患者中主诉头痛的占10-
2、15心身疾病范畴头痛类型：紧张型头痛、偏头痛头痛发病原因：颅内病变(脑肿瘤、脑出血和脑膜炎)功能性或精神性疾病全身性疾病(发热、鼻窦炎、弱视和屈光不正),大连医科大学 孙月吉 教学用,一、紧张型头痛 (tension type headache，TH),大连医科大学 孙月吉 教学用,一、紧张型头痛概述概念：常见的慢性头痛，也是最常见的心身疾病，双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，国际头痛协会 (1988) 将TH分为发作性紧张型头痛和慢性紧张型头痛。紧张型头痛分型：肌收缩性头痛、神经性头痛、心因性头痛、精神肌源性头痛、单纯性头痛流行病学：占头痛40，发病年龄多在30岁左右，女性较多二、病因及发
3、病机制病理生理机制：多种因素有关。头部及颈部肌肉收缩是引起紧张型头痛的主要原因。颞动脉搏动幅度测定，头痛期血管收缩较间歇期明显，肌肉和血管收缩,局部缺血是紧张型头痛的原因。长时间同一姿势工作，头周神经肌肉刺激炎症和风寒等。,大连医科大学 孙月吉 教学用,大连医科大学 孙月吉 教学用,压力、紧张和不安等精神性紧张也可导致颈部肌肉收缩眼睛疲劳和辐辏不良也能引发头痛那些对自己要求较高，又过分谨慎，对人们一般议论过分敏感的人，容易长期处于情绪紧张、恐慌和焦虑中，也易患紧张型头痛紧张型头痛，有“习惯”性成分，每当某种紧张情景出现，就条件反射地引起反应,大连医科大学 孙月吉 教学用,(二)常见的心身反应特
4、点头痛症状：特征是一日、连续数日甚至数月频频发作的绞扼痛。部位大多是颈部、头部两侧、前头部和头顶部。很多患者倾诉头的周围就像被一条带子紧束或头周缩箍感、压迫感或沉重感，不伴恶心、呕吐、畏光或畏声、视力障碍等前驱症状。疼痛一般伴随着疲劳而加重，到下午或傍晚时症状会有较明显的加重倾向，而随着入浴或按摩症状常会减轻某些患者可为搏动性一侧头痛或发作时伴有呕吐。这时，应考虑与偏头痛进行鉴别或是考虑是否合并有偏头痛患者不仅是肌肉紧张，心理上也有易紧张的倾向心理因素在头痛发生和症状加重与缓解中起重要作用,大连医科大学 孙月吉 教学用,(三)诊断诊断要点：慢性非搏动性头痛为主诉头痛部位多在枕、颞部，可扩散至颈
5、部和肩背部头痛性质多呈发紧、麻木、重压感、钝痛或酸痛，也可痉挛性牵涉样疼痛，转动头部可加重疼痛，而按摩局部疼痛减轻多发生于年轻人(30岁左右发病)每当紧张、急躁、忧虑、受挫折以及工作不顺心或长时间低头工作时即可诱发，发作可持续数日或数周排除其他原因引起的头痛，特别是可能引发头痛的致命性疾病如颈椎病、占位性病变和炎症性疾病等的存在。,大连医科大学 孙月吉 教学用,心理诊断：可有某些造成心理紧张的诱发因素SCL-90、EPQ、SAS、SDS量表检测，可发现情绪不稳定、焦虑或抑郁等心理状态肌肉紧张的确非常重要应历时性的反复测定表面肌电位，确认头痛程度与肌肉紧张程度的关系。很多难以测量上述关系的病例，
6、临床上一般采用确认各部位肌肉压痛点的方法,大连医科大学 孙月吉 教学用,(四)治疗治疗原则：解除疼痛，消除诱因，防止复发行为治疗：松弛疗法、自律训练疗法、生物反馈疗法药物治疗：急性头痛期：乙酰氨基酚、阿司匹林、非甾体抗炎药、麦角胺或双氢麦角碱等治疗比较有效慢性或反复发作型头痛：抗抑郁药物（阿米替林、丙咪嗪、5-HTRI (氟西汀和舍曲林)。受体阻滞药(普萘洛尔) 。失眠可用地西泮等治疗心理治疗 是紧张型头痛的基本治疗，是解除诱发因素、预防复发有效方法。可通过简易精神疗法，让患者明白肌肉收缩是引起紧张型头痛的直接原因，心身放松是消除肌肉紧张的关键环节。消除肌肉持续收缩的诱发因素，如情绪紧张、急躁
7、、焦虑等；矫正个性上的弱点，遇事冷静；合理安排自己的工作与学习，按时更换姿势；都可使颈部肌肉放松。,大连医科大学 孙月吉 教学用,大连医科大学 孙月吉 教学用,大连医科大学 孙月吉 教学用,二、偏头痛 (migraines ）,大连医科大学 孙月吉 教学用,二、偏头痛 偏头痛：是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛，为临床常见的特发性头痛发病率占人群的5-10。首次发病多在青春期或成年早期，女性发病率较高。常与月经周期一致，随年龄增长而减轻。有一定的家族遗传倾向,大连医科大学 孙月吉 教学用,(一)病因及发病机制个性特征：固执、认真、竞争性强、自尊心强、易恨、易怒、易紧张的人易患心理应激：家庭纠纷、
8、人际关系紧张、目标未达到或事业受挫等都容易诱发头痛情绪刺激颈内动脉收缩头皮动脉扩张颅内动脉扩张压迫周围神经偏头痛社会因素：常因饥饿、疲劳、饮酒和狂欢等遗传因素 本病和遗传有一定的关系。首次发病多在青春期或成年早期，女性偏多，与月经有关。怀孕期和更年期后，偏头痛发作减少或缓解。作为引起血管痉挛的物质（组胺和5HT）。另外，巧克力、含谷氨酸钠食物、红葡萄酒和奶酪而诱发症状的患者。,大连医科大学 孙月吉 教学用,大连医科大学 孙月吉 教学用,大连医科大学 孙月吉 教学用,(二) 常见的身心反应特点2/3以上的偏头痛患者为女性，早年发病大多数患者有偏头痛的家族史典型症状：伴随有闪光暗点、视野不全、恶心
9、、呕吐、运动障碍、异常感觉和发汗等前驱性症状的同时，出现偏向于一侧的搏动性头痛。症状可从数小时持续到一天左右重要特征是，发病时症状明显，发病间隙期则无症状通常出现症状的部位不定，若症状常出现于头部相同一侧的场合则要考虑是否患有脑肿瘤等疾病女性多见生理周期中个性特征、心理应激、社会因素加重和恶化头痛,大连医科大学 孙月吉 教学用,(三)诊断发作性搏动性头痛，无其他身体异常。搏动性头痛。像“一跳一跳地痛”，搏动性头痛 “是否与心脏的节拍致，一跳跳的痛”心理诊断：(1)个性特征：患者有自尊心强、任性、好攻击和情绪不稳定等主性倾向。60以上患者是A型性格。(2)情绪状态：SAS量表常显示焦虑分值较高，
10、EPQ显示N分较高，表明情绪焦虑，不稳定排除其他疾病的诊断,大连医科大学 孙月吉 教学用,(四)治疗药物治疗：急性偏头痛发作：单用镇痛药酰氨基酚、萘普生和布洛芬等无效时，通常使用麦角制剂或5-HT激动剂（舒马普坦）比较有效。频繁发作：尤其每周发作1次以上选用普萘洛尔、阿米替林、丙戊酸等药物一种药物无效时选用另一种药物皮肤温度生物反馈疗法可以用来调整控制血管收缩扩张的自主神经功能放松疗法认知行为疗法：记录疼痛日志自我监控，注意到疼痛与其饮食、饮酒、劳动及日常习惯等的关系，摸索解决问题的方案,大连医科大学 孙月吉 教学用,大连医科大学 孙月吉 教学用,大连医科大学 孙月吉 教学用,三、心因性头痛
11、(psychogenic headache),大连医科大学 孙月吉 教学用,三、心因性头痛心因性头痛是以顽固性头痛为主症，多种检查明确无器质性病变，久治不愈(一)病因及发病机制脑力劳动女性各种精神刺激某种特殊个性：癔病性头痛早者具有情感丰富、暗示性强、喜欢处处吸引他人注意和爱炫耀等癔症性格抑郁症、妄想和转化性障碍等心理因素也可引起头痛,大连医科大学 孙月吉 教学用,(二)常见的身心反应特点症状不典型是此头痛的特征之一，通常会感觉到隐隐作痛，也有患者会感觉剧痛。症状出现的形式也各种各样抑郁症的头痛常具有上午症状加重下午减轻的倾向自我感觉头痛的程度与此头痛给生活带来的影响不一致性，是本病的一个特征
12、。,大连医科大学 孙月吉 教学用,(三)诊断转化性障碍和情绪障碍等的患者人数较多。患者心身两方面严重程度进行比较，如果能用心因性头痛解释，尽可能的用此诊断心因性头痛的诊断重要的是应排除器质性疾病，找出引起头痛的心理因素让心因性头痛患者记录疼痛日志更为重要，经常发现疼痛程度的评价与日常生活的程度不一致,大连医科大学 孙月吉 教学用,(四)治疗原则：采用以心理治疗为主的综合治疗心理治疗 使患者首先弄清自己的性格特点、头痛的原因、精神刺激等因素指导患者发挥其主动性，去除病因和对疾病的焦虑抑郁情绪，但有时不要过分的追求消除症状。心理治疗不仅具有治疗作用，而且也有预防效应抗焦虑或抗抑郁药 ：阿米替林、丙
13、咪嗪、5-HTRI (氟西汀和舍曲林)，以及安定类药物，如阿米替林每日50100mg；丙咪嗪每天50100mg；多塞平每晚睡前服2550mg；安定每天服515mg；阿普唑仑每天3次，每次04mg等鼓励患者参加工作和文娱活动 使患者情绪放松，避免患者整日沉浸在病态之中,大连医科大学 孙月吉 教学用,大连医科大学 孙月吉 教学用,大连医科大学 孙月吉 教学用,第二节 肌张力紊乱（dystonia),大连医科大学 孙月吉 教学用,第二节 肌张力紊乱,肌张力障碍-主动肌和拮抗肌收缩不协调或过度收缩所引起的以肌张力异常动作和姿势为特征的运动障碍性疾病。,大连医科大学 孙月吉 教学用,一、痉挛性斜颈（Sp
14、asmodic torticollis, ST）,痉挛性斜颈-因胸锁乳突肌等颈部肌群阵发性不自主收缩，引起颈部向一侧偏转。通常在3040岁起病，女性较多,大连医科大学 孙月吉 教学用,(一)病因及发病机制大脑运动姿势调节异常，有些由于血管压迫副神经。通常受损部位为胸锁乳突肌；心理、社会因素在本病发病中的作用因人而异。临床表现：发病初期一侧的肌肉持续或间歇性收缩，患者多主诉N部不协调、紧绷感或被强烈拉伸的感觉。本病持续发展，会出现患侧肌肉增生、肥大，左右两侧差别显著。大部分患者都会通过过度伸缩患病肌以外的肌群来控制姿势，导致不随意运动加重的恶性循环。症状先是伴随有肩部上和头部震颤等轻微症状，然后
15、姿势逐渐固定发展成为痉挛性斜颈。预后：有的患者发病时身体姿势异常，影响到日常生活，不能适应工作环境，出现逃避社交、引起社会交往障碍。,大连医科大学 孙月吉 教学用,(二)常见的身心反应特点主要症状：头部到颈部的肌肉异常紧张导致姿势异常，头颈向一侧倾斜或旋转，过伸或过屈。一般来说，姿势转换，如从卧姿转为立姿、从坐姿转为立姿，严重者头颈持续处于异常姿态，并引起患侧部肌群肥大、痉挛、疼痛发病多隐袭，或突然发生。精神压力大、遭遇不幸或驾车时症状加重。发病早期，可以自主控制或用手纠正,大连医科大学 孙月吉 教学用,(三)诊断本病要与颈椎病等整形外科疾病、癫痫等神经疾病和部分代谢性疾病鉴别了解抗精神药服药
16、史及起病年龄等有助于做出正确诊断检查紧张程度和部位、动作时的变化有助于治疗肌电位图检查的部位包括患者的颈、肩和肩部等另外，治疗前要评估患者的心理和社会因素，了解患者的生活压力和社会适应状况,大连医科大学 孙月吉 教学用,(四)治疗药物和手术治疗 尝试胆碱能阻滞剂和抗痉挛药等。尝试局部注射肉毒杆菌毒素的方法。局部注射要选择痉挛最严重的肌肉或肌电图显示明显异常放电的肌群。由于需要注射毒素的剂量较大，容易引起吞咽障碍等不良反应。而且，注射一段时间后，症状会再出现，需要再次注射有血管压迫副神经的情况，可考虑接受外科减压手术治疗。心理治疗 尝试森田疗法，胸锁乳突肌肌电反馈放松训练照镜子观察自己姿势、穿带
17、帽子的上衣等方法来注意纠正自己的姿势。治疗时，医师要求患者停止控制，患者症状加重，向患者说明,大连医科大学 孙月吉 教学用,“舒颈活络修复疗法”以补肾、养脑、祛湿、清火、活血开窍为基础手段，配以白天促醒、夜间安神的调理方法、结合传统中医望闻问切的诊法，分阶段、辨证施治的治疗原则，使患者中枢神经修复与抑制失常的病态恢复到正常 东方活络膏：豨莶草、胆南星、五加皮、生川乌、生草乌、红花、乳香(制)、没药(制)、羌活、独活、当归、木鳖子、天麻、雄黄、全蝎等当归、木鳖子、天麻、雄黄、全蝎、通骨消、松节、薄荷脑、木瓜、红花40g、人工麝香、威灵仙、穿山甲、杜仲、千年健、黄芥子、乳膏基质川芎60g 牛膝、地
18、枫皮 桑寄生75g 玉竹240g 续断30g 中药四方藤：祛风除湿活血通络,大连医科大学 孙月吉 教学用,二、书写痉挛(writer spasm ),大连医科大学 孙月吉 教学用,书写痉挛-执笔书写时手和前臂出现肌张力障碍姿势，表现为握笔如握匕首、手臂僵硬、手腕屈曲、肘部不自主向外弓形抬起和手掌面向侧面等，但做其他动作正常职业性痉挛如弹钢琴、小提琴演奏、打字及使用螺丝刀或餐刀等与斜颈不同，书写痉挛症状只在写字时才出现。若从发病初期，做其他动作时也出现不随意运动，应考虑是否患有其他不随意运动症。书写痉挛男性多见，但此病的发病是否确有性别差异目前暂时还不明确,大连医科大学 孙月吉 教学用,(一)病
19、因与大脑基底核细胞的退行性变化有一定关系与精神因素(紧张和恐惧等)关系较密切。神经质个性特征，完美主义倾向，总是认为自己的“字写得不好看”人际关系紧张由于长期患病逐渐变得无法适应社会，出现严重的心理和社会问题,大连医科大学 孙月吉 教学用,(二)常见的身心反应特点症状表现：出现在某个特定动作时，如写字时手的僵硬和震动，前腕到肩部出现紧张，动作很难顺利进行，严重时不能保持握笔姿势；除写字动作以外，其他用手的动作基本上都没什么问题。随着患病时间的延长，连使用筷子等接近写字的动作也将受到影响。写字困难的程度与用笔种类有关，通常铅笔和圆珠笔比较困难，毛笔和粉笔等比较轻松。在他人面前患者更易出现写字困难
20、的现象症状分型：硬直型、震颤型、肌紧张型等。硬直型是指与写字动作相关的肌肉群全部过度紧张，从手到前腕的动作变得僵硬；震颤型是指写字时手出现震颤；紧张型是指除了写字以外，手部其他精细活动如拿筷、缝衣、化妆等也可累及,大连医科大学 孙月吉 教学用,(三)诊断诊断：本病多在特定动作时出现症状，确定患者写字动作和其他动作时手腕各肌群的异常收缩状况。对轻微震颤可以通过让患者画螺旋形和圆形来判定鉴别：本病的震颤型与特发性震颤，一般来说，做写字以外的动作时也有震颤应考虑为后者病程较长书写痉挛诊断困难。为了写字做出了努力，写字的姿势与发病时相比已经发生了很大变化，症状变得不典型采用多通道表面肌电位图记录方法，
21、不断变化写字内容和笔具等，记录种种条件下的具体情况；了解患者发病的心理和社会因素，现实生活中患者面对的压力、工作地点、写字状况和发病前的写字内容等,大连医科大学 孙月吉 教学用,(四)治疗药物治疗 常用到镇静催眠药、 受体阻滞药和肌肉松弛药等。震颤型可试用受体阻滞药心理治疗 通过放松运动和行为疗法来进行写字动作的再学习。肌电图生物反馈治疗的治疗计划：初期以手肩的肌肉放松训练的学习为主其后根据行为塑造法，让患者行写字动作时再学习治疗时应注意根据写字内容(点一线一图形一数字一部首一汉字一文章)、字大小、工具种类和写字速度等具体制定治疗计划对于过分拘泥于字迹的患者，重点应是一般性的放松活动和面对面治
22、疗。,大连医科大学 孙月吉 教学用,按摩手心有疏经活络和理气宁心的功效。具体方法如下先用双手掌快速摩擦3050次，待手掌发热后，用右手掌心向左手前臂内侧从手指末端向肘部反复推擦50100次。再擦热手掌，以同样方法用左手掌推擦右手，每天早晚各做1次。搓揉拇指有兴奋大脑皮层的作用；按摩食指可以调节消化系统功能，健脾养胃、疏肝利胆；按摩中指可预防心脑血管疾病；按摩无名指可以调整神经系统功能，提高其灵敏度；按摩小指可增强呼吸系统和泌尿生殖系统的功能，预防上呼吸道感染。手背之间的互相摩擦则可以刺激头、颈、肩、眼、鼻、背人体各部，对治疗眼睛疲劳、肩背酸痛有一定的作用,大连医科大学 孙月吉 教学用,“手不从
23、心”针灸：合谷、曲池、外关穴位，每穴点按2分钟，自觉有酸麻胀之感即可。针灸风池、百会、合谷、曲池、外关、内关、足三里穴位，每次每穴15分钟，每日1-2次。经过这些活血、通络、解痉的自我治疗，症状会较快地消除。,大连医科大学 孙月吉 教学用,书写痉挛综合征的按摩治疗步骤有：治疗手法：点按中府、极泉，中府在胸部正中线向外6寸，平第一肋间隙处。点按30秒，力量稍大，使患者上肢产生沉重酸胀感。极泉穴在腋窝正中，医生将患肢高举伸直，然后用拇指按压极泉穴，使患者感到手指麻木，压3060秒后放松，使患肢有发热舒适的感觉。最后放下患肢，在穴位处再按揉35次。,大连医科大学 孙月吉 教学用,推拨肌群医生以一手托
24、住患者肘部，另一手拇指按压患肢的手掌侧，按揉及推拨前臂屈肌肌群，然后再推拨患肢的手背侧，按揉前臂伸肌肌群，从肘部一直做到手腕部，做13分钟弹拔神经医生用拇指沿患肢上臂的三角肌后缘垂直向下弹拨桡神经3-5次，使患者有放射到拇指的麻木感。然后患者屈肘，医生用手指点按肘尖内侧的尺神经沟处，由内向外弹拨3-5次，使酸麻感放射到手指旋臂伸肘(此法也叫通三关)患者坐位，上肢外展屈肘。医生一手托患肘，另一手握其手指，成屈肘屈腕。继而前臂外旋成直臂上举，医者施力向上牵拉数秒，随后变为屈腕屈肘，前臂内旋。患手经过胸前、胁部，向下做伸肘动作，做到掌心向上，直臂前伸。此动作肩、肘、腕关节均有活动，因此动作要轻柔连贯
25、，做4-6次。结束动作医生手握成空拳，叩打患者背部各处，做3分钟，促使其背部放松。然后医生一手扶住患者肩部，一手握住其手指，做不同方向、不同角度的牵抖动作，最后放松还原。,大连医科大学 孙月吉 教学用,三、睑痉挛 (palpebral spasm),大连医科大学 孙月吉 教学用,睑痉挛表现为不自主眼睑闭合，痉挛持续数秒，数分钟。多为双眼，少数有单眼起病，渐波及到双眼精神紧张、阅读、注视时加重，讲话、唱歌、张口、咀嚼和笑时减轻，睡眠时消失。眼轮匝肌不随意收缩而导致难以维持睁眼状态的症状。轻者可见瞬目频率增加，重者则难以自由睁开眼睛，给日常生活带来诸多不便本病在40岁以后的中老年人群偏多，男女性别
26、差异不明显有时会有伴随嘴唇动作或舌头突出等奇妙动作的口下颌肌障碍出现。眼睑痉挛口、下颌肌张力障碍合称为Merge综合征(特发性眼睑口下颌痉挛综合征)。与睑痉挛相类似的病症有开睑异常，表现为上睑提肌收缩不全导致的睁眼困难,大连医科大学 孙月吉 教学用,(一)病因及发病机制发病机制睑痉挛是大脑基底神经节异常代谢引起第七对脑神经(面神经)电活动过多而造成的局限性张力障碍,大连医科大学 孙月吉 教学用,神经肌肉兴奋性增高而引起的眼、眶和眶周轮匝肌的自发痉挛性收缩。正常的瞬目过程是闭睑肌(环行眼轮匝肌、皱眉肌和降眉间肌)和开睑肌(提上睑肌和额肌)协同作用的结果，而睑痉挛就是由于闭睑和开睑的协同功能失调所
27、致,大连医科大学 孙月吉 教学用,病因：大脑活动异常可能与头部创伤、接触毒性物质、精神压力大有关遗传素质，患者存在基因异常，虽然Merge综合征或其他张力障碍性疾病受家族遗传素质的影响，但还没有可靠遗传性疾病证据眼睑痉挛常发生在睡眠欠佳、视力疲劳或外界精神因素刺激后,大连医科大学 孙月吉 教学用,(二)常见的身心反应特点发病初期可表现为一侧性，也有两侧性在明亮的场所瞬目次数明显增加和感到眩晕，显示出特有的眉头紧皱发展到一定程度之后稳定下来,重症患者不能随意睁开眼睛。眉毛下垂现象被称作是Charcot眉毛征”在看书、读报等需注视特定位置时，眼轮匝肌发生痉挛致使睁眼状态难以维持随着病情恶化，患者会
28、因强烈的日光照射症状加重，不能睁眼的时间逐渐加长，甚至不能外出。患者无法预料痉挛发作时间，走路都很危险光照角膜、眼睑刺激、疼痛、情绪激动、紧张、心理问题、三叉神经受刺激，症状加重,大连医科大学 孙月吉 教学用,(三)诊断鉴别诊断 表面肌电位图通常是左右对称的，以排除其他神经疾患；排出其他眼科疾患(四)治疗肉毒杆菌毒素 局部注射。疗效大约可持续3个月左右，疗效持续时间与注射的药量及个体差别有关。注射肉毒杆菌毒素常见的不良反应有眼睑下垂和复视等；心理治疗 自主训练法和肌电图生物反馈法比较有用。其中肌电图生物反馈应在前额部和眼轮肌处实施,大连医科大学 孙月吉 教学用,四、其他(一)特发性震颤特发性震
29、颤(essential tremor)又称家族性或良性特发性震颤。姿势性或动作性震颤是唯一表现没有发展成帕金森病的危险-受体阻滞药(普萘洛尔)比较有效因紧张或身体疲劳而诱发震颤的患者，应给予心理治疗，指导患者进行自主训练,大连医科大学 孙月吉 教学用,假设振动起源于脑干(橄榄核)，经过小脑至丘脑，小脑的损害可使同侧的震颤消失核素标记的CO2进行PET扫描研究，发现选择性地双侧小脑、下橄榄核代谢功能亢进功能性磁共振显像(FMRI)显示患肢对侧皮质运动和感觉区、苍白球、丘脑的活动增强，双侧齿状核、小脑半球和红核的活动亢进震颤的产生，是丘脑和运动皮质至脊髓通路中小脑-橄榄核环路振荡的结果异常振动的中
30、枢神经系统“起搏器”的确切位置尚不清楚，因此推测中枢性振荡器被外周反射增强或抑制，调节震颤的产生和震颤幅度,(二)发病机制,大连医科大学 孙月吉 教学用,第三节 自主神经功能紊乱Autonomic nerve functional disorder,大连医科大学 孙月吉 教学用,第三节 自主神经功能紊乱,自主神经功能紊乱：是一种内脏功能失调的综合征。包括循环系统功能、消化系统功能或性功能失调的症状，多由心理社会因素诱发，人体部分生理功能暂时性失调，神经内分泌出现相关改变而组织结构上并无相应病理改变的综合征临床表现：患者主诉繁多，如：头痛、失眠、记忆力减退、心悸胸闷、呃逆腹胀、消化不良、便秘和焦
31、虑烦躁等，但经一些客观检查如心电图、超声心动和纤维胃镜等检查却又查不出客观病理改变，往往被误诊为“冠心病”、“心肌缺血”等。因此，对内科医生检查告之“任何部位均未异常”，或对原因不明的症状要注意鉴别：与抑郁症、神经症、精神分裂症进行鉴别,大连医科大学 孙月吉 教学用,一、病因和发病机制自主神经系统：包括交感神经和副交感神经两种神经构成，这两者处于一种平衡状态如果自主神经系统的平衡被打破，那么便会出现各种各样的功能障碍自主神经系统支配是无意识的，包括内脏肌肉(心脏、胃肠道等)、血管(动、静脉)、和内分泌器官(肾上腺等),大连医科大学 孙月吉 教学用,交感神经紧张 表现为血压变化大、脉搏过快和发汗
32、过多等症状；副交感神经紧张 表现为胃肠症状(呕吐、腹痛、腹泻、低血压和脉帅缓慢)等。自主神经是贯通全身的，因此自主神经的症状也是遍及全身的，除去像前述的那些症状之外，还会出现头痛、头晕、畏寒、便秘、失眠、肥胖、消瘦、肩周炎、目眩和胸部有压迫感等症状,大连医科大学 孙月吉 教学用,原因：各种引起神经系统功能过度紧张的社会心理因素，都会成为该病的促发因素精神刺激、压力过大可造成内分泌和自主神经功能紊乱长期的精神心理创伤，如家庭纠纷、婚姻不幸、失恋、邻里关系紧张，工作压力大，都会使人们的精神过于紧张、心理负荷过重而出现自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱的患者发病前一年内经历的生活事件的频度明显自主神经
33、紊乱与性格特征有关，性格内向，情绪不稳定者，多表现为多愁善感，焦虑不安、保守、不善与人沟通、遇事闷在自己心里，得不到及时地发泄，时间久了容易导致自主神经紊乱；但是脾气暴躁、心胸狭窄、争强好胜、自我为中心的人也容易导致自主神经紊乱,大连医科大学 孙月吉 教学用,二、临床表现自主神经功能紊乱患者的主诉酷似某个系统或器官的疾病，但检查往往是阴性常附加有非异性的主观不适感，如短暂一过性和游走性的疼痛、烧灼、麻木感局部内脏一过性不适感，如发胀和下坠等感觉往往与心理社会因素有关,大连医科大学 孙月吉 教学用,自主神经功能紊乱几方面症状：呼吸系统，出现呼吸深度和频率的变化心血管系统，出现阵发性高血压、周期性
34、低血压、窦性心动过速或过缓，及类似心肌梗死的表现消化系统，出现胃肠功能及消化液分泌障碍泌尿系统，出现尿频、尿急、排尿困难，甚至尿失禁或尿潴留发作性症状，表现为面部潮红、出汗异常、心动过速或过缓等出现性功能紊乱或睡眠障碍等,大连医科大学 孙月吉 教学用,三、诊断与鉴别诊断自主神经功能紊乱正确的诊断非常重要。根据患者症状起源的器官或系统，可分为心血管系统、高位胃肠道、q呼吸系统、泌尿生殖系统及其他器官或系统的自主神经功能紊乱诊断依据：限于某一系统或少数内脏器官的自主神经功能障碍症状，症状持续使患者感到苦恼；附加的主观不适感，但没有确定的疑病性先占观念；持续至少3个月；没有器质性病变的证据。,大连医
35、科大学 孙月吉 教学用,鉴别：广泛性焦虑 害怕和预期焦虑性等心理因素在自主神经兴奋中起主导作用，其他症状存在前后一致的躯体定位，可据此鉴别疑病性神经症 存在的先占观念，认为可能患有一种或多种严重进行性的躯体障碍。患者的注意更多地指向潜在进行性的严重疾病过程及其后果，患者趋向于要求检查明确其潜在疾病，害怕用药及其不良反应，常频繁更换医生,大连医科大学 孙月吉 教学用,四、治疗(一)心理治疗支持性心理治疗 建立良好的治疗关系是治疗成败的关键。患者因为漫长的无效的就诊，精神紧张焦虑。医生要特别耐心、理解和同情；让患者信任、有耐心。告知良好的预后，以解除患者对疾病的疑虑认知治疗 首先让患者意识到，虽然
36、病痛是他的真实感受，但并不存在器质性病变，对生命、健康不会带来威胁；重建疾病概念和对待疾病的态度，学会与症状共存；要转移注意力，尽量忽视它；并鼓励患者参加力所能及的劳动环境和家庭治疗 调整环境对纠正疾病行为。鼓励患者增强对环境和家庭的适应能力，患者努力学会自我调节，摆脱依赖性。其配偶及亲友对患者的疾病和痛苦应给予充分的理解和同情。催眠疗法 对某些暗示性强的患者有短暂的疗效。一般认为单用催眠治疗效果不大，疗效也不持久,大连医科大学 孙月吉 教学用,(二)药物治疗大致可分为两类：作用于脑自主神经中枢的中枢药物作用交感、副交感神经末梢性药物中枢药物：抗焦虑药(安定类药物)、自主神经调整药、镇静催眠药
37、、抗抑郁药等末梢性药物：交感神经兴奋药和抑制药、副交感神经兴奋药和抑制药，其他包括：激素、维生素、中药,大连医科大学 孙月吉 教学用,抗焦虑药：安定类药 BZ对精神方面的症状非常有效，对出现身体症状的自主神经功能失调的治疗也经常发挥很大的作用常见药物：利眠宁对多汗症疗效显著BZ类药物：出现药物依赖性的问题，应避免长期的连续使用。有明显心理因素者，应同时配合心理治疗自主神经药：谷维素 直接作用于自主神经中枢的丘脑下部来发挥作用。与安定类药不同，它很少影响精神活动，没有过度镇静等不良反应由于此药起效较慢、不良反应少，有患者常常自行加药，导致病情加重。开始服药1个月以上未见效果或是病情更加恶化的情况
38、，应终止使用或更改为其他药物,大连医科大学 孙月吉 教学用,抗抑郁药 改善自主神经功能紊乱患者的抑郁症状。有三环类、四环类抗抑郁药物、选择性5羟色胺再摄取抑制剂、5羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂等。使用三环抗抑郁药的初期由于抗胆碱的作用可能会出现口干、便秘等身体不适的不良反应 4末梢药 交感神经阻滞药：最常用的是-受体阻滞剂。可以用于治疗自主神经功能失调症的心悸、疲倦感和心律不齐等。其不良反应包括心力衰竭、脉搏缓慢和心传导阻滞等症状；因支气管平滑肌的收缩而诱发气喘；或出现四肢发冷、间歇性跛行副交感神经阻滞药：此类药物能选择性地抑制乙酰胆碱，抑制副交感神经的兴奋。代表药物为阿托品。阿托品不良反
39、应包括口渴、支气管和结膜等干燥及心率加快等症状；中毒者常见症状包括目眩、焦虑不安、震颤、运动困难及吞咽困难等中枢神经症状,大连医科大学 孙月吉 教学用,注意事项 很多患者都需要长期药物治疗，药物治疗时间越长，不良反应发生率越高、程度也越重治疗者需密切留意治疗过程中患者症状的改善以及不良反应，以随时调整药物对于药物治疗无效、不良反应重或不适合用药的患者，考虑其他方法。,大连医科大学 孙月吉 教学用,大连医科大学 孙月吉 教学用,大连医科大学 孙月吉 教学用,中医认为多是消渴病久治不愈，内热伤阴耗气，气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳俱虚基础上，气滞痰阻血瘀，心脉痹阻，心神失养，甚或心阳虚衰，水饮内停所致
40、。关于糖尿病合并冠心病心绞痛的调治，可分为以下六证，进行辨证论治。痰湿痹阻胸阳：心胸憋闷，疼痛彻背，形体肥胖，神疲眠差，口干不喜饮，舌暗苔白腻，脉弦滑或细滑治当化痰除湿、宽胸开痹。方药可用栝楼薤白半夏汤加味(栝楼15克、薤白9克、枳壳9克、陈皮9克、清半夏9克、云苓12克、丹参15克、葛根25克、赤白芍各25克、僵蚕12克、甘草6克)。每日1剂，水煎服。中成药可用二陈丸、速效救心丸等。痰热痹阻胸阳：心胸憋闷，胸痛背沉，心烦失眠，或有干呕，口中粘腻，神疲多梦，大便干结，心下按之则痛，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或滑数，治当化痰清热、宽胸开痹。方药可用小陷胸汤加味(栝楼15克、黄连9克、枳壳9克、陈皮
41、9克、清半夏9克、云苓12克、丹参15克、葛根25克、赤白芍各25克、桑白皮15克、僵蚕12克、甘草6克)。每日1剂，水煎服。中成药可配合牛黄清心丸、丹参滴丸等。,大连医科大学 孙月吉 教学用,气滞血瘀：胸闷胸痛，胸胁胀痛，刺痛，疼痛发作与情绪有关，善太息，或有口苦，情志不舒，月经不调，经有血块，舌质紫暗，苔白起沫，脉弦沉，治当理气活血。方药可用血府逐瘀汤加味(柴胡9克、枳壳9克、赤白芍各25克、桃仁12克、红花9克、当归12克、川芎12克、赤芍25克、山楂12克、葛根25克、地黄9克、柴胡9克、丹参15克、姜黄12克、三七粉3克(分冲)、鬼箭羽15克、桔梗6克、川牛膝12克、甘草6克)。每日
42、1剂，水煎服。中成药可用血府逐瘀胶囊、颗粒等。气虚痰阻、气滞血瘀：心痛时作，气短乏力，脘腹痞胀，二便不调，纳食不香，舌胖暗淡，苔白腻，脉沉细而滑，或弦滑。治当益气化痰，顺气活血。方药可用六君子汤、温胆汤化裁(黄芪15克、当归12克、川芎12克、葛根25克、丹参15克、鬼箭羽15克、陈皮9克、清半夏12克、沙参12克、白术12克、茯苓15克、栝楼15克、枳壳9克、苏梗6克、甘草6克)。每日1剂，水煎服。中成药可配合补中益气丸、通心络、参芍片等。,大连医科大学 孙月吉 教学用,气阴两虚，气滞血瘀：心痛时作，胸闷气短，口干咽燥，疲乏无力，大便偏干，舌质暗红或嫩红有裂，少苔或薄白苔，脉细数或弦细数。治
43、当益气养阴、理气活血。方可用生脉散、香苏散、丹参饮化裁(黄芪15克、沙参15克、玄参25克、知母15克、生地25克、当归12克、川芎12克、鬼箭羽15克、葛根25克、丹参15克、地骨皮25克、甘菘12克、苏梗6克、陈皮9克、枳壳9克、香橼6克、佛手6克)。每日1剂，水煎服。中成药可配合生脉胶囊、天王补心丹、丹七片等。阴阳俱虚，血瘀饮停：心胸憋闷，疼痛，背寒如掌大，咳嗽气促，或咳吐清涎，不喜饮水，舌暗苔白水滑，脉细弦滑或沉细滑。治当滋阴助阳，化饮活血。方药可用苓桂术甘汤化裁(黄芪15克、猪苓12克、茯苓12克、桂枝9克、白术15克、苍术15克、沙参15克、葛根25克、丹参15克、鬼箭羽5克、仙灵
44、脾15克、甘草6克)。每日1剂，水煎服。中成药可以配合五苓片、丹参片等。,大连医科大学 孙月吉 教学用,罐色判断疾病紫黑而黯，一般表示体有血瘀，如行经不畅、或心脏供血不足等如患处受寒较重，也会出现紫黑而黯的印迹如印迹数日不退，需要多治疗一段时间如走罐出现大面积黑紫印迹时，则提示应驱寒除邪发紫伴有斑块，一般可表示有寒凝血瘀之症罐印呈深浅不一散紫点，提示为气滞血瘀之证淡紫发青伴有斑块，虚症为主，兼有血瘀如在肾俞穴处呈现，则提示肾虚如在脾俞部位则系气虚血瘀罐印呈鲜红散点，预示该穴所在脏腑存在病邪。(临床中有以走罐寻找此类红点，用针刺以治疗疾患),大连医科大学 孙月吉 教学用,罐印灰白，触之不温，多为
45、虚寒和湿邪罐印表面有纹络且微痒，表示风邪和湿症罐体内有水气，表示该部位有湿气罐印鲜红艳，一般提示阴虚、气阴两虚。阴虚火旺也可出现此印迹。罐印水泡，说明体内湿气重如果水泡内有血水，是热湿毒的反映出现水泡，水肿水气过多者，揭示患气证深红、紫黑或丹痧，或触之微痛兼见身体发热者，提示患热毒证，身体不发热者，提示患淤证皮色不变，触之不温者，提示患虚证。吸拔后没有罐迹或虽有但启罐后立即消失，恢复常色者，则多提示病邪尚轻,大连医科大学 孙月吉 教学用,1、皮肤呈白色：体内温气重表现：在皮肤颜色的改变上，如出现白色的小水珠，则表明为体内湿气重。有的人体内湿气严重，水湿多而毛孔一时无法全部排出体外，拔罐后会表现
46、为皮肤起小水泡。方法：体内湿气重，单靠拔罐可能无法全祛除湿气。最好的方法便是让阳光照射。人体内的阳光便是阳气，补充阳气才能让湿气消散。女性可以用艾灸灸关元穴、子宫穴，利用一个灸盒便能将两个穴位同时艾灸。2、出现黄色物质：体内有病邪表现：出现黄色的物质，可能说明体内存在其他病邪;黄色的物质又散发着一股恶臭味，通常是皮肤病，如痤疮。方法：利用莲花针拔罐逐淤法，在皮肤表面用莲花针敲刺后再拔罐，此时会将体内的淤血一同排出体外。3、皮肤呈黑红色：感冒引起表现：拔罐后皮肤呈黑红色，无分泌物，颜色偏红多为“痧”，通常为感冒。方法：拔罐可排出毒素，另外，还可通过按摩穴位，来缓解感冒症状。4、皮肤呈偏黑色：劳累
47、劳损所致表现：颜色偏黑色为淤血阻滞，通常的症状为劳累、劳损。方法：劳损的部位除了拔罐，更好的方法是通过手法按摩配合中药烫疗，利用热疗活血通络。,大连医科大学 孙月吉 教学用,拔罐治疗需要注意以下一些事项。分清体质。体质过于虚弱者不宜拔罐，会使虚者更虚有心脏病、血液病、患皮肤病以及孕妇、妇女经期、过饱、过饥、醉酒时都不适宜拔罐肚脐、心前区，皮肤细嫩处、破损处、瘢痕处，乳头、骨突出处均不宜拔。拔罐旧痕未消退前，最好也别拔拔罐后不可立即洗澡，拔罐后，皮肤处于一种被“伤害”的状态，敏感脆弱，此时洗澡非常容易导致皮肤破损、发炎等，建议等上两三个小时。拔罐时应避免有风直吹，防止受凉拔罐后正确处理。拔罐后不慎起泡，每个罐内多于3个泡，就应及时涂烫伤膏，或去医院处理,
