1、药物不良事件及防范,合肥市第二人民医院药学部孟祥云,药物不良事件,不良事件指由于技术、管理、服务方面的失误，所出现的不在计划中的、未预测到的或不希望发生的事件。药物不良事件（ADE)指药物治疗过程中发生的任何不幸的医疗不幸事件，而这一事件不一定与药物治疗有因果关系。世界卫生组织也将其定义为不良感受，其包括不良反应（ADR）。,药 物 不 良 事 件,近几年国内发生的重大药品不良反应/事件 中药注射剂的过敏反应，如刺五加、鱼腥草、双黄连、茵栀黄等注射剂的过敏反应致人死亡事件 抗感染药的滥用及细菌耐药性问题 “欣弗”（克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液）事件 亮甲菌素事件 静脉输注人免疫球蛋白引起丙肝抗体
2、阳性率增加事件 注射用甲氨蝶呤、阿糖胞苷中混入硫酸长春新碱问题 胸腺肽注射剂过敏反应 含钆造影剂的安全问题,药物不良事件,二十世纪世界发生的重大药品不良反应/事件 氨基比林与白细胞减少症 二硝基酚、三苯乙醇与白内障 磺胺酏引起严重的肾脏损害 氯磺羟喹与亚急性脊髓视神经病 孕激素与女婴外生殖器男性化畸形 己烯雌酚与少女阴道癌 反应停（沙利度胺）事件,药 物 不 良 事 件,一是不良事件发生是上市药品引起的 二是产生的结果对人体有害,药物不良事件,药品的标准缺陷 药品的质量问题 药品不良反应 药品滥用 用药失误,1,2,3,4,5,药物不良事件,药品的标准缺陷,1,药物不良事件,药品标准由药品质量
3、标准和药品使用标准 组成 药品质量标准包括药典和部颁标准, 药品使用标准包括国家药典委员会编著的临床用药须知和药品说明书。技术水平的局限和内容修订的不及时会导致标准缺陷, 而药品标准是药品生产和使用的指南, 按照存在缺陷的标准进行生产和使用药品则会导致不良事件的发生,药物不良事件,药品质量标准缺陷 质量标准缺陷会直接导致生产的药品本身具有局限性。例如治疗咳嗽的复方甘草合剂含有酒石酸锑钾, 该成分作药品时, 长期大剂量静脉注射会出现较为严重的心脏毒副反应, 故我国取消了该成分药用规格, 但是, 作为口服复方甘草合剂仍继续使用, 取消了药用规格的酒石酸锑钾成分, 使其质量标准存在着缺陷。药品使用标
4、准缺陷 有的说明书缺项很多, 缺少的项目包括适应证、不良反应、禁忌证等; 有的叙述含糊; 有的英文对照说明书中禁忌项内容缺失; 有的使用方法说明不清楚,药 品 的 质 量 问 题,药 物 不 良 事 件,2,药品的质量问题回顾,研发阶段：安徽华源生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗），从专业角度看不适合做成输液制剂，因为该药口服和肌注能够满足临床需求生产阶段：欣弗注射液在生产过程中违反规定，未按标准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响灭菌效果。,药品的质量问题回顾,采供阶段：美国百特公司生产的肝素钠引起过敏和死亡，其部分原料来源江苏常州凯普生化有限公司，检查出原
5、料混有杂质多硫酸软骨素。已有785例发生严重过敏反应，死亡81例。 齐齐哈尔第二制药厂在购买药用辅料丙二醇用于亮菌甲素注射液生产时，购入了来自江苏泰兴的假冒丙二醇。上海市第一人民医院阿伐斯汀采购的是假药，造成多名患者眼睛受损,药品的质量问题回顾,储运阶段：完达山药业生成的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，后又被改换包装标签并销售。使用阶段：在青海双黄连事件中，医生所开出的联合用药处方，没有注意到说明书中规定的不能与某些药物混用的提示，违反用药规律，造成患者死亡。, 为保证药品质量而对各种检查项目、指标、限度、范围等所做的规定，称为药品质量标准。 药品质量标准是药品的纯度、成分含量、组分
6、、生物有效性、疗效、毒副作用、热原度、无菌度、物理化学性质以及杂质的综合表现。,药 物 不 良 事 件,药物不良事件,药品质量问题生产企业的不合格药品 生产企业出厂的不符合药品质量标准的药品, 用于临床则会导致药品不良事件的发生。 药品运输和保管中产生的不合格药品 药品的流通可以理解为药品生产的延续。如果说药品生产是质量产生的过程, 那么, 药品流通则是保质的过程。出厂的合格产品经过药品流通企业、药房以及病房的运输和保管后, 方可到达患者, 因此, 任何一个环节保管不善都有可能导致药品质量问题。,药品不良反应,药物不良事件,3,药物不良事件, 药品不良反应合格药品因素 （1）药理作用: 药品由
7、于其药理作用可产生疗效和不良反应。 （2） 药品中的杂质: 从标准的角度看, 杂质可分为药品质量标准确定的杂质, 是指在按照国家药品监督管理部门批准的工艺和规定原辅料生产的药品中, 由生产工艺或原辅料带入的杂质,或经稳定性试验确证的在贮存过程中产生的降解产物。 患者所致的不良反应药品因患者的性别、年龄、种族及病理等个体情况不同而产生不良反应。,药物不良事件,药品滥用,4, 药品滥用是指用药者长期自行使用与公认的医疗卫生需要无关的药物。这种滥用具有普遍性, 即在人群中有蔓延或蔓延趋势, 往往构成公共卫生问题。滥用的药品主要有三大类: 麻醉药品; 精神药品; 抗生素,药物不良事件, 滥用抗生素 首
8、先是抗菌药物使用率和使用强度过高，在我国68.9%住院病人使用抗菌药物，37%的患者联合使用抗菌药物 其次是用药水平偏低，药物应用结构不合理，主要表现在经验性或臆断性用药、适应证过宽或失控、药物品种选择失当、耐药率已高的抗菌药未及时停止使用或限制使用、以及用药方法不当，如联合用药种类过多或不合理，更换频繁，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等。 预防性应用抗菌药物现象普遍，在医院抗菌药物应用中，治疗目的仅为48.4%，预防性应用高达51.6%。,药物不良事件,卫生部一项统计显示，我国每年有8万人左右直接或间接死于滥用抗生素。 许多医学界人士担心，有朝一日病菌耐药性“进化”速度超过抗生素的研制速度，
9、我们又将回到抗生素诞生前的“黑暗”岁月。,药物不良事件,用药失误,药物不良事件,5,药物不良事件, 用药失误（差错）表现为以下类型: 剂量过大或过小、用药浓度错误、用药错误、剂型错误、给药技术错误、用药途径错误、用药速度过快或过慢、用药间隔错误、用药时间错误、用药患者错误以及用药适宜性错误等。 用药适宜性错误包括: 未考虑药物之间及药物与食物之间的相互作用, 以及患者的过敏史、疾病史及临床症状等,药物不良事件,监管者、生产和研究者、流通商、医生、药师、护士、患者。,药物不良事件,最常见 不良反应（advers drug rection,ADR） 用药错误(medication error) 。
10、,用药差错 （medication error）, 指用药过程中出现的任何可预防事件导致用药不当或患者受损，该事件与专业技术、产品、操作程序及管理程序有关,与用药差错相关的因素,用药差错 （medication error）,可出现于处方、医嘱、药品标签预包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、用药检测及应用。,用药差错 （medication error）,据美国药典2000报道，用药差错率以用药错误为最高。此次为抄写、配方、处方用药差错大多是由于违反治疗原则和规定所致,用药差错 （medication error）,用药差错的含义不同于药品不良反应，但用药差错也可导致不良反应
11、，如已知患者对青霉素过敏而用青霉素治疗，导致过敏性休克。,用药差错 （medication error）,用药差错按用药阶段分类如下 处方抄写、选药、剂量、给药途径、滴速等方面 抄写差错 配方差错： 配发错误的药品、剂量、剂型、不适当的配置、标签、包装、配发储存不当或变质、过期失效的药品,1,3,2,用药差错 （medication error）,给药差错 （1）投药差错 （2）未经医师处方的用药差错，包括继续使用已停用的药物 （3）剂量差错 （4）途径差错 (5) 速率差错,4,用药差错 （medication error）,（6）剂型差错 （7）时间差错 （8）配置差错 （9）操作差错 （
12、10）应用变质药物的失误,用药差错 （medication error）,监测差错未对药物治疗方案，实验室数据作出评价,5,用药差错 （medication error）,差错分级根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者集体受损害程度分为9级（A-I）,其中A级无损害，B-E级有损害，I级死亡,用药差错 （medication error）, A级差错：环境或事件有可能造成差错发生 B级差错：差错未累及患者 C级差错：未使患者受损 D级差错：未使患者受损，但需进行监测 E级差错：使患者短暂受损，需要治疗或干预 F级差错：使患者短暂受损，需要住院或延长住院时间 G级差错：造成患者永久伤
13、害 H级差错：引起危及生命事件，如过敏性休克等 I级差错：造成患者死亡,用药差错 （medication error）,根据上述定义，ME也可能因为是未对病人充分进行合理用药教育造成（如一病人因哮喘使用喷雾吸入剂，因用法不当而未能将药充分吸入，这就发生ME；又如医生开方时开错了剂量，即使被药师发现，并在接到药师通知后更改，虽然没有导致不良事件，但定义已属ME，即导致不良事件并不是构成ME的必要条件）,不良事件防范,不良事件防范,不良事件防范,医院管理者,不良事件防范,建立和完善各种规章制度 安全用药管理制度、药品采购、保管、使用管理制度、用药后观察制度、输液操作规范与安全管理制度、高危药品管理
14、制度、重点药物观察制度、临床药师制度、特殊药品管理制度、不良反应监测和报告制度 、处方管理制度等 对相关部门进行有效监管,1,2,一、卫生部先后制定医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法。二、组建“全国抗菌药物临床应用监测网”、“全国细菌耐药监测网”和“全国合理用药监测系统”，加强药物临床应用的监测和评估。三、是在2005年以来的“医院管理年”活动以及2009年以来的“医疗质量万里行”活动中，加大对抗菌药物临床应用的监督检查力度，促进合理用药各项政策的落实。四、是对全国2万余名基层医疗机构医务人员进行了抗菌药物临床合理应用和微生物检测技术培训。五、是会同国家食品药品监督管
15、理局、农业部和工信部共同开展全国抗菌药物联合整治工作。,不 良 事 件 防 范,卫生部将建立抗菌药物临床应用管理长效机制。一、是制定医疗机构抗菌药物管理办法，进一步明确医疗机构负责人是本机构抗菌药物合理使用管理的第一责任人，明确对抗菌药物实施分级管理，强化处方点评制度，对医务人员抗菌药物处方资格进行限定，加大监督管理力度。二、是进一步完善抗菌药物临床应用技术规范，修订完善抗菌药物临床应用管理规范，制定国家抗微生物指南、中国国家处方集（儿童药卷）、临床路径等技术指导性文件，加强培训和贯彻落实力度，促进医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高。三、是进一步加强合理用药监测。加强合理用药监测系统、抗
16、菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的建设和监测力度，进一步完善监测技术方案，扩大监测范围，细化抗菌药物临床应用和细菌耐药数据的统计分析，指导临床合理使用抗菌药物。四、是继续开展全国抗菌药物合理使用相关培训。继续对全国基层医院管理人员、医务人员和药学人员进行抗菌药物合理使用和微生物检验技术相关培训，提高基层医疗机构微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平。五、是加大监督检查力度。,不 良 事 件 防 范,不良事件防范,建立和完善各种规章制度 安全用药管理制度、药品采购、保管、使用管理制度、用药后观察制度、输液操作规范与安全管理制度、高危药品管理制度、重点药物观察制度、临床药师制度、特殊药品管理制度
17、、不良反应监测和报告制度 、处方管理制度等 对相关部门进行有效监管,1,2,不良事件防范,不良事件防范,明确药物治疗的基本原则 1.一种药物的使用均应有其适应症 2.在保证疗效的前提下，用药尽量小剂量、短疗程 3.可以单一用药时不要联合用药 4.除非新药较老药有明确的优点，否则不要轻易使用,不良事件防范, 5制订给药方案，应该尽量以科学设计的临床试验结果为依据 6确定给药时间时，要考虑其对治疗作用、不良反应、同用药物或食物相互作用的影响 7给药方法要尽可能简单，以增强患者依从性 8患者对所患疾病、所接受治疗的风险和效益的认识将影响到依从性和治疗效果。,不良事件防范, 9仔细观察患者对治疗的反应
18、，这对确定疗效、发现、预防、处置毒副作用、评估依从性、判断是否调整给药剂量或中断治疗是非常重要的。 10用药费用应是患者能够担负的，这对增强依从性很重要。 11保证疗效和安全性的前提下，能够口服给药就不要注射给药。 12实施药物治疗前，先要通过改变患者的生活习惯（非药物疗法）来纠正患者的疾病状态，这样可能避免用药，或者可以增强药物疗效。,不良事件防范, 13实施药物治疗前，应对药物可能引起的疾病、症状体征、临床检验结果的异常有充分的认识。 14不同药物疗效和安全性相似，选择费用低、使用方便的品种。 15给予患者个体化药物治疗，考虑社会因素的影响 16充分考虑可能引起治疗失败的因素，这些因素包括
19、：依从性差、药物剂量、给药间隔不合适、误诊、并发疾病、食物与同用药物的相互作用、环境因素和遗传因素。,临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。,医生主管范围内病人基本信息。诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等。 医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。 费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。 合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。
20、,合理用药监测系统PASS主要在门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、静脉输液配置工作站等HIS平台上运行 PASS系统还有独立研发的临床药师工作站，可以为药师提供一个合理用药监控的工作平台。 PASS系统是采用计算机数据库等技术，按照医学、药学的专业审查原理，以医学、药学专业知识为标准，在录入医嘱时能提供相关药品资料信息，并对医嘱进行药物过敏史、药物相互作用、禁忌症、副作用、注射剂体外配伍等审查来协助医生正确地筛选药物和确定医嘱，并在发现问题时能及时进行提醒和警示，以减少错误发生的可能。,PASS系统的审查功能包括： （1） 药物相互作用审查 （2） 注射液体外配伍审查（3） 剂量审查
21、 （4） 药物过敏史审查 （5） 禁忌症审查 （6） 副作用审查（7） 重复用药审查（重复成分、重复治疗审查）（8） 给药途径审查（剂型-给药途径、药品-给药途径 审查） （9） 老年人、儿童、妊娠期、哺乳期用药审查,用药差错防范,在医疗工作团队中，护士是与患者接触最为密切的，可最先观察与评估药物作用，必要时可及时干预。护士是患者的守护者，可发现、纠正医生、药师的错误（这些错误不是没有可能发生），护士是防止用药差错的最后一道防线。,用药差错防范,护士给予患者药物时，建议参考以下意见 1）仔细阅读医嘱，若有不清楚的地方，与医生核对 2）核对患者姓名 3）仔细阅读给药说明，核对药物名称、给药剂量和
22、给药途径 4）核对剂量计算方法是否正确 5）落实各项准备工作 6）若你不清楚患者用药原因，不要给患者用药,不良事件防范,护士在药物治疗前，了解患者相关情况 1）了解病情和检查结果，以便判断治疗效果和ADR 2）评估患者自我照顾的能力 3）确定高危患者,不良事件防范,临床药师 详细收集患者用药情况，包括非处方药使用情况 注意老年人药动学、药效学变化，选择药物、确定剂量时加以考虑 治疗初试阶段，选择相对小剂量 定期评估药物疗效和不良反应，为调整剂量提供可靠依据 尽可能简化治疗方案,不良事件防范, 注意药物相互作用和医源性疾病的发生 根据具体条件，尽可能缩短疗程 鼓励患者处理掉长期闲置的药品 采取行
23、动，促进患者依从性 确定高危患者，对其进行密切观察 了解促发ADR的因素，告诉患者，预防其发生 对患者进行教育，确保正确的给药方法,不良事件防范, 为了防止药物配伍禁忌的发生，除对药物性质、已报道的注射药物配伍资料、影响药物稳定性的因素有深入了解外，还应遵守下列原则。 1）根据药物性质选择适宜的载体溶媒。 2）在药物配伍过程中，混合时一次只加一种药物到输液中，充分混匀后，检查有无可见的配伍禁忌，若无可见变化，再加入另一种注射药物，重复相同的检查和操作。 3）两种药物在同一输液中配伍时，应先加浓度较高者，后加浓度较低者，以降低发生反应的速度。 4）有色的注射用药物应最后加入，以防有细小沉淀时不易
24、被发现。 5）注射用药物配制结束后应尽快使用，以缩短药物间的反应时间。,第三十六条医疗机构药师工作职责： （一）负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品 调剂、静脉用药集中调配和医院制剂配制，指导病房(区)护士请领、使用与药品管理； （二）参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务； （三）参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；,医疗机构药事管理规定,医疗机构药事管理规定, （四）开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合
25、理使用； （五）开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告等工作； （六）掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识； （七）结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测； （八）其他与医院药学相关的专业技术工作。,医疗机构药事管理规定,第十九条医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作；对患者进行用药教育，指导患者安全用药。 第二十条医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、
26、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。 第二十一条医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，医疗机构临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报告，并做好观察与记录。医疗机构应当按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应，用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。,不良事件防范, 体内治疗药物浓度监测结果解释与利用（TDM） 临床药师对实验室体内治疗药物浓度监测结果，对重点病例药师应深入临床进行数据解释，需进行用药方案调整的病例，应在认真查阅病历与观察病情后，协同经治医师重新修订给药方案。 制订个体化给药方案 通
27、过参加查房、会诊、体内药物浓度监测等，依据病情、病理生理学、药理药效学、病原学以及生化检验资料数据等，参与对典型病例个体化给药方案的制订，并协助方案的执行、修改与评价。,不良事件防范,药品不良反应（ADR）监察，对收集到的ADR报告进行因果评定分析整理统计入档后按时向ADR监察中心报告，并及时向临床反馈ADR的有关信息。新药临床观察，药师应深入临床，重点观察其疗效与不良反应情况，保证临床用药安全与有效，并将收集的资料反馈有关部门。药学咨询 药师深入临床中，承担医师、护士、病人提出的用药咨询服务。,不良事件防范, 需要进行TDM的药物 1)治疗指数低，安全范围窄，治疗浓度范围与中毒浓度很接近，如
28、地高辛。 2)药物无一明显的、可观察的治疗终点或指标，无及时的、易观察的、可预知疗效的临床指标去调整剂量，如抗癫痫药物。 3)剂量、药物作用之间的关系不可知，同一剂量，不同患者可出现有效、无效、中毒等不同反应，如苯妥英。 4)药物中毒与无效时均危险，如抗排异药物。 5)药物血药浓度与临床作用、中毒之间有一个较好的关系。 6)TDM实验室可较快的提供血药浓度结果且费用低。,医疗机构药事管理规定 第三十条医疗机构根据临床需要建立静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。,不良事件防范, 静脉用药调配中心顺应了医院药学从传统的药品供应模式向以患者为中心，强调安全用药的人性化药学服务转变的发展趋向，是
29、临床药学向医学领域的延伸和渗透 药学人员参与用药调配全过程，增加了审方的环节，确保药物相容性、稳定性、避免药物不良相互作用，保证病人的用药安全。,不良事件防范,静脉用药调配中心带来的最直接变化在于药物调配在局部百级洁净的环境下进行，避免了药液在充配过程中被污染。调配中心的使用避免了过去细胞毒性药物因开放式加药调配对病区环境的污染和对医务人员的职业暴露损害。改变了以往传统配药流程，增加了审核环节。若发现医嘱存在不合理或配伍禁忌，会及时将处方返给医生修改，只有待药师核查通过后，才会被送往下一个调配环节，确保用药安全。,建立数字化药房避免调剂和存放药品错误加快调剂速度准确跟踪药品储存、确认药品有效期、数量及发放情况可通过条形码扫描核对,谢 谢,谢 谢,谢 谢,谢 谢,
