1、胸部放疗过程中的发热,发热及相关的概念,发热的定义,1、口表温度(18-40岁健康成人): 上午体温37.20C或下午体温37.70C 2、腋 温：370C或37.20C,3、低热：380C ,中度热: 38.10C-390C, 高热:39.10C-400C ,超高热：410C或400C.4、短程热：1个月 5、中程热：1-3个月6、长程热：3个月,发热病因,1.感染因素,文献报道，恶性肿瘤患者在病程中约有2/3的病人伴有发热，其中大多数为合并感染发热，其余为肿瘤本身或其他原因发热。感染是半数以上癌症病人致死原因，由于肿瘤本身、肿瘤的治疗以及营养不良，年龄偏大等因素降低了病人的防御功能，而放疗
2、、化疗均可严重损伤白细胞、尤其是淋巴细胞及中性粒细胞，抑制巨噬细胞功能，促成感染发生。感染的发生与白细胞数低下密切相关。,急性感染,1、突然起病，伴有或不伴有寒战的发热。2、全身不适感，肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛。3、呼吸道症状、尿路刺激症状、恶心、呕吐及（或）腹泻。4、血象白细胞计数高于12.0109/L或低于5.0109/L。,常见感染性疾病病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染。细菌感染：扁桃体炎、呼吸系统感染、尿路感染、菌血症等。衣原体、支原体感染,急性发热的检查与诊断,需特别注意的症状和体征1、发热急缓和轻重程度及伴随症状急性起病、病情重提示重症感染伴随症状提示主要受累器官2、热型：
3、特殊的热型对鉴别诊断有帮助，如稽留热见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期。3、寒战：以细菌性感染和疟疾最为常见，罕见于结核病、伤寒、副伤寒、病毒感染和立克次体病，一般不见于风湿热。,值得注意的医源性感染,医院内败血症是恶性肿瘤患者常见的一种医院感染,且病死率较高。恶性肿瘤患者医院败血症的发生固然与其免疫力低下的宿主因素有关,但医源性因素也是诱发医院内败血症的重要因素。曾有研究显示, 败血症的病人中，586%的患者有深静脉置管。在美国,导管相关性感染是医院感染败血症的常见原因,约占50%75%。该病发生的主要表现是静脉血栓的形成和化脓性静脉炎的发生。,其他各种侵入性检查和治疗也会破坏
4、皮肤黏膜的完整性,各种抗菌药物的使用会引起体内正常菌群失调,再加上放疗、化疗和激素的使用造成机体免疫力更加减弱,这些都为病原菌的血液入侵提供了机会和途径。血管内置管-感染性静脉炎、气管插管-鼻窦炎、尿道插管-前列腺脓肿等。,2、非感染性因素,（1）肿瘤性发热：肿瘤发热时抗生素治疗无效，而经抗肿瘤治疗后恢复正常，间歇期无复发。感染引起发热(尤其免疫抑制者)常伴有畏寒、发热、有时出汗等明显中毒状态。与发热程度成比例的心动过速可使基础代谢增高，革兰氏阴性菌血症可能有低血压及休克。而肿瘤性发热时体温虽高达40左右，但中毒症状常不明显，畏寒与相应的心动过速常缺乏，如有也较少见或轻度，常见症状为出汗过多及
5、发热感。根据临床表现诊断肿瘤性发热极难，只有经广泛而长期的检查与治疗，排除其他发热原因后才可拟诊为肿瘤性发热。应强调在感染与肿瘤性发热间，发热程度并不是鉴别特点。,（2）变态反应性与过敏性疾病：风湿热、药物热、血清病（2）结缔组织病：急性皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎急性发作。（3）组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、脏器梗塞或血栓形成、体腔积血或血肿形成。（4）代谢紊乱：痛风发作、甲状腺危象、重度脱水、恶性高热。,实验室检查：,（1）病原体检查：包括一般细菌、厌氧菌、L型菌及真菌的血培养；尿细菌、真菌的培养。（2）感染免疫学检查：各种抗体如CMV-IgM抗体、HIV抗体、EB病毒
6、抗体等。（3）自身抗体、抗原、补体检查：抗0-风湿热，抗核抗体（ANA）-筛选性检查指标，抗双链DNA（ds-DN）等。（4）肿瘤标志物（5）腹部超声：肝-胆管系统、肾脏、脾和盆腔（6）消化道造影包括回肠及盲肠的造影、结肠镜（7）局部CT、MRI（8）超声心动：感染性心内膜炎,治疗,抗生素的应用：,1. 氨基糖甙类,杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应 每日一次剂量理论基础抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重需要机械通气,2. 内酰胺类,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪
7、、阿莫西林头孢菌素： I代头孢：头孢唑林、头孢拉定 代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢： 头孢噻肟、头孢曲松（G+G-） 头孢他定 抗绿脓杆菌，抗G+差代头孢：头孢匹罗/比肟 兼三代头孢优点BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星,3.非典型内酰胺类,氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者亚胺培南：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物TMP/SMX、替门汀头孢美唑：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差,4. 克林霉素,抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA
8、外）有抗菌活性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染潜在致畸作用，妊娠期禁用,5. 甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌,6. 喹诺酮类,大多G+、G-菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用,7. 大环内酯类,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好
9、的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,8. 万古霉素,只作用于G+球菌，罕有例外情况发生红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）国产去甲万古霉素效可，但纯度低,抗菌素的经验性用药,1.一般选用广谱抗生素进行经验性治疗 可单独应用最常用广谱抗生素：-内酰胺酶类（、代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。 但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。,2. 当抗生素选择无把握时,第二代头孢菌是较好的选择 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格厌氧菌。
10、半衰期一般0.82.0h，经典用法为静脉注射每8小时一次,3. 抗厌氧菌抗生素应用,可选择甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势甲硝唑治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用,4. G-菌败血症,可导致内毒素血症，死亡率与病残率高对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌较好的选择包括代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星,5. 假单孢菌感染,抗假单孢菌
11、抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美罗培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。,6. 严重肠杆菌感染,避免使用代头孢菌素肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖甙类药物,9. 中性粒细胞减少患者,寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温
12、/心率/呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等 常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成,目前认为肿瘤病人发热，除非能排除感染因素，均应立即抗感染治疗，应使用杀菌抗生素，兼顾革兰氏阴性及阳性菌，静脉给药。,有报道肿瘤医院败血症患者分离到的病原菌以革兰阴性菌为主,占465%,主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为主。这些病原菌多为多重耐药菌
13、株,临床治疗宜根据药敏结果,敏感率较高的有碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦。革兰阳性菌占352%,以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌为主,万古霉素和替考拉宁的敏感性较高。,2007年北京大学人民医院血液学研究所牵头由上海交通大学附属瑞金医院、北京协和医院,中国医科大学附属第一医院、第四军医大学西京医院等10家医院多中心一项随机、单盲、对照的多中心研究, 头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星与亚胺培南/西司他丁经验性治疗中性粒细胞缺乏发热患者的对照研究，发现头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星可作为经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的血液系统肿瘤患者的理想治疗,不良反应轻,耐受性好。,1997年
14、美国中性粒细胞缺乏发热治疗指南中指出,-内酰胺酶不可逆抑制剂舒巴坦与第三代头孢菌素头孢哌酮的复方制剂-头孢哌酮/舒巴坦为有希望的抗菌药物。,在我院2012年第一季度细菌耐药预警及各临床科室抗菌药物使用合理性分析中列出了我院前五位的致病菌如下：1.肺炎克雷伯杆菌2.大肠杆菌3.铜绿假单胞菌4.金黄色葡萄球菌5.阴沟肠杆菌,10.真菌感染的经验治疗,重要性 :SFI诊断困难、预后差治疗及时效果才好经验治疗的指征粒细胞减少 (38C) 3 - 7 天广谱抗生素治疗无效,恶性肿瘤医院内败血症中真菌的分离率高达183%,主要与恶性肿瘤患者免疫功能极其低下,放化疗、激素及抗菌药物的广泛使用有关。真菌感染对
15、于恶性肿瘤患者威胁严重,控制较难,因此,必须早发现、早治疗。侵袭性真菌的临床表现无特殊性,病原体的检出需要一定的时间,为此,经验性抗真菌治疗显得尤为重要。经验性治疗是指在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热,广谱抗生素治疗7 d无效者,或起初有效但37 d后再出现发热,在积极寻找病因的同时,可经验性应用抗真菌治疗。在经验性治疗中,伊曲康唑是首选药物。确诊患者的治疗应根据致病菌种类决定用药,可选择伊曲康唑、两性霉素B和氟康唑,也可考虑伏立康唑和卡泊芬净。,医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G - 杆菌为主（如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和G + 球
16、菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。 在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。,抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见G - 杆菌、绿脓杆菌和G + 球菌的药物，对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量
17、选用毒副作用少的-内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。,经验性抗菌治疗,其治疗应遵循“广谱、高效、足量”的原则。,发 热 的 处 理 原 则,下列情况应及时解热适用于高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）选用适宜的解热措施 加强对高热或持久发热病人的护理,物 理 降 温 可作为紧急降温措施；酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷；降低室温（27 ）。解 热 药 物 的 适 应 症适用于高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期
18、发热性疾病等。 解热镇痛抗炎药,引起发热的病因多为消耗性疾病（如感染和恶性肿瘤），发热本身亦可提高机体基础代谢率，长期发热将使患者呈严重消耗状态；此外发热患者常存在纳差及胃肠道不适，营养摄入不足。因此，在发热患者中，营养不良和水电解质紊乱十分常见。 在积极寻找病因的同时，若忽视水电解质平衡和营养物质的补充，少数患者将在病因明确前已发生消耗性衰竭，难以承受进一步检查。,放射性肺炎,目前认为放射性肺炎发生与肺泡型细胞及血管内皮细胞的损伤密切相关。是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎。,临床表现：,轻者出现低热，非特异性呼吸道症状，如咳嗽，胸闷等。较重者可出现呼吸困难，胸痛
19、，持续性干咳，可有少量白痰或痰中带血。严重的放射性肺炎，临床主要出现急性呼吸窘迫，高热，可导致死亡。,放射性肺炎的发生时间一般在放射治疗结束后1-3个月。但目前由于化疗的广泛应用，在化疗后进行放射治疗的病人，放射性肺炎常可以发生在放射治疗中或放射治疗即将结束的时候。放疗后进行化疗的患者，可以在化疗过程中，因化疗的应用而诱发放射性肺炎的发生，临床上称为“回忆效应”，实际上是放疗和化疗共同造成肺损伤的表现。放射性肺纤维化发生在放射治疗结束后的2-4个月以后。,放射性肺炎的发生除了V20的大小与放射性肺炎相关外，最近的研究还发现V10、V13、V15以及平均肺剂量（MLD）等都与放射性肺炎的发生有关
20、。 除了与肺受照射的剂量体积因素有关外，病人的年龄、既往肺功能情况、肺组织受照射的部位、以及化疗药物的应用等也会影响到放射性肺炎的发生。接受胸部放疗的病人同时或放疗前后接受了某些化疗（如博来霉素、阿霉素、紫杉醇、吉西他滨、多西他赛等），放射性肺炎的发生会明显增加。某些新的靶向治疗药物如吉非替尼、厄洛替尼等与放射治疗联合应用也会增加放射性肺炎产生的风险。,辅助检查：1) 胸部X光检查可以发现与照射野形状相一致的弥漫性片状密度增高影，对应组织学上的急性渗出性病变及间质水肿。部分病人照射野外有时也会出现相应变化，与超敏性淋巴细胞性肺泡炎相关。,2）胸部CT检查：胸部CT检查发现肺组织照射后的改变比胸
21、片更为敏感，典型放射性肺炎的CT表现为与照射野或接受照射范围相一致的斑片状淡薄密度增高影或条索样改变，并且病变不按肺野或肺段分布；部分病人放射性肺炎的发生部位在照射野外，甚至弥漫分布于双肺。,3）肺功能检查：肺功能改变表现为以下几个方面，一是肺活量和肺容量的降低，小气道阻力增加，肺的顺应性降低；二是弥散功能障碍，换气功能降低。但在肺癌病人表现较为复杂，由于肺部肿瘤放疗后缩小，对肺组织及气道的压迫减轻，部分病人会表现为肺活量的增加及通气功能的改善，但是由于肺泡换气功能受损，弥散功能多表现为明显下降，且随着放疗后时间的延长而表现得更为明显，直到半年到1年后才逐渐达到稳定。,4）实验室检查：放射性肺
22、损伤实验室检查没有特异性指标。血常规如果没有伴发肺部细菌感染白细胞并不升高，中性粒细胞分类也没有增高，严重放射性肺炎病人可以出现血氧分压下降等表现。,鉴别诊断,1）肿瘤进展：2）肺部感染：3）肺梗塞：4）药物性肺损伤：,1肺部接受过放射性治疗。2 以发热、咳嗽、呼吸困难等肺部症状为主。（放射性肺炎最早和最常见的症状是咳嗽和呼吸困难，并且症状是渐进性的），注意早期诊断，及时处理，把放射性肺炎控制在1-2级内。 3 肺部病变与照射野一致。但新的观点认为放射性肺炎是一种超敏反应，其炎性反应也可以累及到放射野以外的区域。,放射性肺炎的诊断要点有：,有明显症状的急性放射性肺炎的临床治疗：,1.吸氧，祛痰
23、和支气管扩张剂的应用，以保持呼吸道通畅，对缺氧和呼吸困难的对症处理。2.肾上腺皮质激素，能够减轻病变部位的言行反应和间质水肿。在急性期，及时的激素治疗可降低炎性反应的程度，增加炎性渗出的吸收，对某些因对放射致敏产生的反应效果更佳。同时可促进型细胞内表面活性物质的合成和分泌。3抗生素的应用：放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，其病因不是细菌感染。在没有合并感染时，抗生素的应用仅仅作为预防用药。当合并感染时，应根据细菌种类和药敏实验结果选择抗生素。,但如果足量抗生素及激素使用后病情仍未得到缓解，需警惕真菌感染。其他对症支持治疗，特别是能过提高呼吸道粘膜抵抗力的药物，如沐舒坦、氨溴索等;可加用非甾体抗炎药如消炎痛等以减轻炎性渗。,放疗前多些思考,谢 谢,
