1、中华医学会糖尿病分会青委会 副主委中华医学会糖尿病分会糖尿病教育与管理 学组成员中华医学会骨质疏松及骨矿盐分会 青年委员中国老年学会骨质疏松委员会 常委中国骨质疏松杂志 常务编委国际糖尿病 编委安徽省医学会骨质疏松分会 副主委安徽省医学会内分泌糖尿病学分会 常委兼秘书,讲者： 章 秋安徽医科大学一附院大内科行政副主任内分泌科 教授 硕导,院内血糖管理实施策略,安徽医科大学第一附属医院内分泌科 章秋,目 录,糖尿病流行现状及危害院内高血糖的分类及危害院内高血糖的诊断院内高血糖的控制目标血糖监测的频率不同科室的院内高血糖管理策略,我国糖尿病流行现状,成人糖尿病患病率已达9.7%，糖尿病前期高达14
2、.8%。糖尿病患病人群已达9240万，超过印度成为世界第一；有1.48亿人属于糖尿病“后备军”糖尿病前期； 1/4中国成年人患上糖尿病或处于糖尿病前期；60岁以上的人群中，糖尿病发病率超过20%。,医院内高血糖逐年增加,住院患者中有38%被诊断患有糖尿病，其中67%已知DM,33%未知DM中国心脏调查研究结果显示，冠心病住院病人中糖尿病患病率为 53% ，糖调节受损患病率为 24% ，故总的糖代谢异常患病率为 77%高血压患者中有2/3伴糖代谢异常,ADA. Diabetes Care, 2010; 33(SUPPL 1) :S11-S61；中国住院冠心病病人糖代谢异常的现况研究. 中国心脏研
3、究, 2007,院内高血糖分类,已知糖尿病:住院前诊断并治疗新诊断糖尿病：出院后确诊医院相关高血糖：住院时高血糖，出院后恢复正常，如应激、药物影响等,院内高血糖的危害,增加危重患者的死亡率影响卒中、心肌梗塞缓解时间增加院内感染手术并发症（感染、伤口愈合延迟）增加分娩的死亡率增加住院时间和费用,ADA. Diabetes Care. 2010; 33(SUPPL 1) :S11-S61,院内低血糖的危害,低血糖是院内血糖管理的主要障碍之一低血糖可引起严重并发症，如昏迷和脑损害低血糖是增加MICU死亡率的独立危险因素,严重低血糖事件发生率,Mesotten D, et al. Drugs. 200
4、3;63(7):625-36. Krinsley J, et al. Chest 2007;132:1-2.,院内高血糖 管理是重点,院内血糖管理的目的在于：制定和调整降糖方案使血糖尽快达标防止低血糖加强糖尿病教育，帮助患者建立良好的饮食运动习惯维持血糖长期控制，延缓糖尿病并发症发生，提高生活质量，减轻医疗负担,院内血糖管理,内分泌科,心内科,肾内科,手术科室,ICU,糖尿病诊断标准 WHO 1999,院内血糖诊断,高血糖：任何一次血糖检测11.1mmol/L或空腹血糖7.0mol/L应激性高血糖：无糖尿病病史，且HbA1c6.5%低血糖：血糖3.9mmol/L严重低血糖：血糖2.2mmol/
5、L,ADA. Diabetes Care, 2010; 33(SUPPL 1) :S11-S61；,常见低血糖原因,停止经口进食状态停止全胃肠外营养或葡萄糖输注餐前注射胰岛素后未进食减少皮质类固醇用量血液透析后,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,危重患者：7.8-10 mmol/L非危重患者餐前血糖 7.8 mmol/L随机血糖 10.0 mmol/L为避免低血糖发生，当血糖 5.6 mmol/L应重新评估胰岛素剂量老年患者血糖不宜
6、控制太严格降低危重病人的感染率、并发症及死亡率,AACE/ADA2009院内血糖控制目标,血糖监测时间点的意义,中国2型糖尿病防治 指南 2007年版,血糖监测频率,血糖控制差或病情危重者，应每天监测4-7次胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日监测至少5次，治疗达标后每日测2-4次,CDS,多次胰岛素注射或胰岛素泵使用者，每天监测至少3次,住院患者血糖监测频率,大多数普食患者：测定三餐前和睡前血糖持续肠内或肠外营养患者：每4-6小时测一次血糖阶段性肠内或肠外营养患者：应达到足够的血糖监测频率，以预防营养输入时的高血糖和输入后的低血糖静脉胰岛素输注患者：应每0.5-2小时监测一次血糖,Moghissi
7、 ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,降糖治疗临床推荐,静脉胰岛素治疗是危重患者的首选 皮下胰岛素治疗是非危重患者首选 大部分住院患者不适合口服降糖药,口服降糖药物选择,ADA. Diabetes Care. 2010; 33(SUPPL 1) :S11-S61,院内糖尿病的治疗胰岛素治疗,ADA. Diabetes Care. 2009; 32(SUPPL 1) :S13-S61,院内血糖管理,内分泌科,心内科,肾内科,手术科室,ICU,心内科高血糖
8、,2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南将糖尿病列为冠心病的等危症糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2-4 倍无心肌梗死史的糖尿病患者未来8-10 年发生心肌梗死的危险高达20%,急性冠脉综合征与高血糖,急性冠脉综合征(ACS)是由急性心肌缺血引起的临床综合征，其急性期可因升糖激素作用使血糖明显升高联合心血管计划(CCP)研究显示，50以上确诊ACS的患者入院时伴血糖升高,Kosiborod MCirculation，2005，111：3078-3086,急性心肌梗死与高血糖,急性心肌梗死(AMI)后出现的高血糖可作为观察AMI预后不良的独立预测因子强化胰岛素治疗能显著降低心血
9、管并发症发生率和病死率，但需密切监测血糖，避免低血糖,血糖下降11.7mmol/L,血糖下降9.4mmol/L的AMI患者，血糖下降与30天死亡率的关系,AMI住院患者30天死亡率,Svensson AMEur Heart J，2005，26(13)：1255-1261,高血糖合并高血压患者的管理,每日监测血糖，至少早晚各测1次血压血压一般控制在130/80mmHg如果患者24小时尿白蛋白排泄量达到1克以上，血压应控制在125/75mmHg老年人血压应140/90mmHg注意筛查尿蛋白和肾功能,CDS. 中国糖尿病防治指南，2005年版。Moghissi ES, et al; AACE/ADA
10、 Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,心血管用药与低血糖,受体阻滞剂降低糖元分解，可引起空腹血糖降低，或使胰岛素治疗病人发生低血糖；磺脲类与阻滞剂竞争血浆蛋白受体，使降血糖作用增强低血糖所致交感神经兴奋症状被阻滞剂掩盖，出现不易察觉的严重低血糖ACEI能降低外周胰岛素抵抗，改善葡萄糖代谢，故胰岛素或磺脲类降糖药与ACEI合用时，警惕低血糖发生,院内血糖管理,内分泌科,心内科,肾内科,手术科室,ICU,肾内科高血糖,在西方国家，糖尿病已成为慢性肾脏病(CKD)和终末期肾脏病(ESRD)的主要原
11、因肾功能减退改变了糖代谢、胰岛素代谢及药代动力学，使糖尿病ESRD的血糖控制变得很棘手,糖皮质激素治疗患者的血糖管理,对较大剂量糖皮质激素治疗患者，应监测48小时血糖适当时加用胰岛素治疗对于已经开始胰岛素治疗的患者，应注意在激素应用早期调整胰岛素剂量激素减量过程中，应提前调整胰岛素剂量，避免低血糖发生,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,血液透析与血糖管理,我国一项调查显示，ESRD血液透析患者中DN的比例约为19糖尿病肾病患者血管病
12、变严重，多需用高渗超滤透析，如未及时给予胰岛素治疗，血糖会明显升高甚至引起酮症酸中毒同时由于胰岛素作用延迟，且肾病患者对血糖波动反应不灵敏，可能出现低血糖,曰同胜，赵显国，李紊珍，等河南省血液透析患者原发病与流行病学调查中国血液净化，2008，7：483484,肾功能不全患者的血糖监测,肾功能不全时胰岛素降解减少，胰岛素可能需减量另一方面又可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素剂量因此，病情多样应密切监测血糖变化，建议进行全天78点血糖谱,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr P
13、ract. 2009;15(4).,ESRD患者高血糖的药物治疗,ESRD患者推荐使用胰岛素控制血糖，尽量避免使用口服降糖药物格列奎酮：主要经肝脏代谢，半衰期短，在GFR下降的患者可考虑使用瑞格列奈：完全经肝脏代谢，不增加CKD低血糖风险，可用于肾衰竭患者,Snyder RW，Berns JSUse of insulin and oral hypoglycemic medieations in patients with diabetes mellitus and advanced kidneydiseaseSemin DisI，2004，17：365370,ESRD患者高血糖的药物治疗,那格
14、列奈：代谢产物有弱降糖活性，CKD患者使用应慎重二甲双胍：肾功能不全患者禁用TZDs 引起液体储留和充血性心力衰竭，晚期肾功能衰竭或透析不充分时应慎用阿卡波糖在CKD 3期可用，CKD4-5期应避免使用,Snyder RW，Berns JSUse of insulin and oral hypoglycemic medieations in patients with diabetes mellitus and advanced kidneydiseaseSemin DisI，2004，17：365370,肾内科的胰岛素应用,CKD患者的胰岛素作用时间延长，低血糖风险增加，建议按以下方法调整剂
15、量：,Mak RHImpact of end-stage renal disease and dialysis on glycemic contr01Semin Dial，2000，13：48,GFR 50mlmin时胰岛素剂最不需调整GFR 10-50mlmin剂量可减少到75GFR 10 mmol/L开始静脉胰岛素强化治疗静脉胰岛素治疗应将血糖水平控制在7.810.0 mmol/L之间某些患者可以将血糖控制在较低的目标范围6.17.8 mmol/L 不推荐 10 mmol/L的目标值,ICU病房血糖控制目标,ICU的强化降糖治疗可能降低患者死亡率强化降糖有效降低ICU住院时间、减少新发肾脏
16、损伤但有研究认为强化降糖因增加严重低血糖发生率，反而增加ICU患者死亡率及时监测血糖，预防低血糖，是强化降糖的安全性保障,强化降糖的临床效果,VAN DEN BERGHE G, OUTERS PW, WEEKERS F. INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS. N Engl J Med 2001;345:1359-67. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med
17、 354:449 61, 2006.The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.,ICU胰岛素输注患者的血糖监测,进入ICU病房测初始血糖，此后每1-2小时测定一次以下情况时应每30分钟测一次血糖：当血糖结果11.1mmol/L、或11mmol/L补液中为20U 胰岛素如果血糖12.2 mmol/L 会增加呼吸机使用时间、住院天数、ICU停留时间、感染和死亡风险
18、严重外伤患者即使无糖尿病史，也会因神经内分泌系统紊乱引起高血糖和胰岛索抵抗血糖11.1mmol/L时，明显影响手术切口愈合,Bochicchio GV, Sung J, Joshi M, et al. Persistent hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J Trauma. 2005 May;58(5):921-924,血糖控制不佳对手术的影响,代谢紊乱和急慢性并发症抵抗力下降，容易并发感染组织修复能力差，影响伤口愈合增加手术复杂性、手术并发症、手术风险住院时间延长，费用增加，死
19、亡率增高,不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖有利于伤口愈合,外科血糖控制目的,围手术期的血糖管理,中国2型糖尿病防治指南 2010年实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003,术前准备,急诊手术：评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，并及时纠正,术中处理,术后处理,择期手术：血糖应控制在6.710.0，空腹血糖最好7.8 mmol/L对于口服药物血糖控制不佳的患者，改用胰岛素治疗,围手术期的血糖管理,中国2型糖尿病防治指南 2010年实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003,术前准备,择期手术：小
20、手术：一般仅需控制饮食或口服降糖药物即可控制血糖；手术前晚或手术当天停用口服药物大中手术：于手术前3天停用口服药物，改用胰岛素治疗；应建立两条静脉通路，一条用于输注葡萄糖和胰岛素；另一条用于输注血制品或其它液体,术中处理,术后处理,围手术期的血糖管理,中国2型糖尿病防治指南 2010年实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003,术前准备,术中应每0.5-1小时测定血糖浓度或随时监测，根据监测结果，参考患者平时对胰岛素的敏感性及肾糖阈，调整胰岛素与葡萄糖的比例一般为3-5克葡萄糖加普通胰岛素1 U根据血糖波动随时调整胰岛素用量，使术中血糖保持在6.0-11.0 mmolL,术中处理,术后处理,围手
21、术期的血糖管理,中国2型糖尿病防治指南 2010年实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003,术前准备,患有以下疾病者，应适当增加术中胰岛素用量：肝脏疾病肥胖者并发严重感染糖类皮质激素治疗心脏搭桥手术等,术中处理,术后处理,围手术期的血糖管理,中国2型糖尿病防治指南 2010年实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003,术前准备,恢复正常饮食前，仍予胰岛素静脉输注，饮食恢复后可予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械通气的患者，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0mmol/L中小手术后一般的血糖控制目标为空腹7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L,术中处理,术后处理,围手术期的血糖管理,术前准备,术后监测：小手术：监测血糖、尿酮、电解质大中手术：监测血糖（每12小时一次）、尿糖和尿酮体（术后当天每24小时一次，以后逐渐减少）、电解质、肝肾功能、血气分析、心电监护,术中处理,术后处理,Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.,总 结,高血糖是影响住院患者预后的重要因素，加强院内血糖管理应重视六项策略的联合实施：,血糖控制目标,胰岛素治疗,低血糖防控,规范床旁血糖监测,多科协作,强化护理,Thank You,
