1、小儿液体平衡的特点和液体疗法,小儿体液代谢特点,小儿体液总量相对较多细胞外液所占比例较大小儿的水代谢较旺盛小儿对水调节能力较差体液电解质组成特点,一、各年龄期体液的分布（占体重的%）,二、水分需求量大 调节功能差，易发生水代谢紊乱,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%3%用于体格生长。消化道液体交换快水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。不显性失水相对多：约为成人的2倍水代谢调节功能较差：肾、肺。,三、小儿体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质,新生儿特点： 1、生后数天内血钾、
2、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。 早产儿更低。 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,一 水代谢紊乱 脱水 定义：,指体液总量尤其细胞外液量的减少。,1、 脱水程度：,根据脱水的量可将脱水分为轻、中、重度。,脱水程度的判断,精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷） 血 压 正常 基本正常 下降,脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失 10% 占体重% 失水量(ml/kg) 50
3、 50-100 100-120,脱水程度的判断,临床症状和体征而不是体重减少的程度,精神、前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等,Dehydration,2、 脱水性质：指体液渗透压的改变。,低渗高渗等渗,其中以等渗最多见,脱水性质的判断,脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性水与钠丢 钠水 钠=水 钠150病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水 无水移动临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴 烦躁、惊厥原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑 营养不良 部分轮状 伴腹泻 病毒肠炎,二、电解质紊乱,1.低钾血症： 原因： 临床表现:,血清钾低于3.5mmol/L,（1）钾摄入不足（2）钾丢失过多（3
4、）钾向细胞内转移,（1）神经肌肉兴奋性降低:心肌、骨骼肌、平滑肌（2）心电图异常:出现U波（3）泌尿系统：浓缩差、反常性酸性尿（4）胰岛素分泌受抑、糖原合成障碍 血糖升高,2. 低钙血症：血离子钙1.0 mmol/L 低镁血症：血镁0.74 mmol/L原因:临床表现：,(1)进食少，吸收下降(2)大量从消化道中排出(3)输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降(4)原有佝偻病或营养不良者,神经、肌肉兴奋性增高,三、酸碱失衡,代谢性酸中毒原因：临床表现：实验室检查：,（1）细胞外液酸的产生过多（2）细胞外液HCO3-的丢失,精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、 加快，口唇樱红，腹痛、呕吐呼出气体可
5、有酮味,血气分析PH值、HCO3-均降低 CO2-CP降低,液体疗法Fluid Therapy,目的：,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,途径：,口服,静脉,一、口服补液盐（oral rehydration salts,ORS）,适应症配方口服量的计算张力：,氯化钠：3.5g（2.6g）碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g (2.9g)氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g（13.5g）水： 1000ml,1）预防脱水2）轻、中度脱水，无呕吐者,预防脱水 轻度脱水 中度脱水2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg自由饮用 812
6、h小时 812h小时,2/3张液体（低渗）,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖载 体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,Na+葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,ORS特性,优点： 渗透压接近血浆 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 方便 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS特性,缺点： 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高,二、静脉补液,适应症,1）中度以上脱水2）呕吐频繁者,液体的渗透压与张力,渗透压张
7、力 等张液：,=,张力,溶质对水的吸引能力,溶液在体内维持渗透压的能力,渗透压血浆渗透压正常值,没有单位但却能够反映物质浓度,溶液的渗透压接近血浆,（280320 mOsm/）,一般情况下，张力与渗透压相等 5%GS 等渗 10%GS 高渗但由于Glucose在体内很快被氧化成H2O和CO2，而不能维持渗透压，故是无张力的溶液。,液体疗法常用溶液,非电解质溶液：电解质溶液：,0.9%氯化钠 1.4% NaHCO3 1.87%乳酸钠,钠和氯量各为154mmol/L，血浆钠浓度142mmol/L，血氯浓度103mmol/L临床常 钠与氯之比为3：2,10%NaCl 11.11张 5% NaHCO3
8、 3.5张 10%KCl 8.9张,5%葡萄糖 10%葡萄糖,等渗 无张力,高渗 无张力,等张液 常用电解质液,常用的几种不同张力液体的配制,液体疗法基本原则,三定原则 补液总量 补液种类 补液速度四句话 先快后慢，先盐后糖 ， 见尿补钾，见惊补钙。,1）累积损失量： 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质2）继续损失量： 治疗中继续丧失的水分和电解质3）生理需要量： 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 液体的量、成分及完成时间,第一个24小时计划,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml/kg)轻度脱水 50 1030 6080 90120
9、中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6080 150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度约为总量的1/2；维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量 约为总量的1/2,三定原则 “一”定补液量,三定原则“二”定补液种类,累积损失量继续损失量 生理需要量,等渗：,低渗：,高渗：,暂难明确性质的，先按等渗脱水处理,2 :3 :1溶液（1/2张）,4 :3 :2溶液（2/3张）,2 :6 :1溶液（1/3张）,腹泻 1/3-1/2张,1/4-1/5张溶液,脱水性质,三定原则“三”定补液速度,轻中度脱水重度脱水,第一步:补
10、充累积损失量（总量/2） 8-12小时内 8-10ml/kg/h,第二步:维持补液（继续损失+生理需要）(总量/2) 12-16小时内，5ml/kg/h,第二步:补充累积损失量 (总量/2扩容量)，余同上,第一步:扩容阶段 2:1等张含钠液 20ml/kg总量不超过 300ml， 30-60分钟内滴完,第三步:维持补液 (总量/2) 同上,注意：扩容一定要及时足量 特别是伴有休克的小儿扩容是液体治疗的关键 第一步不成功，补液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液1020ml/kg是标准量20ml/kg.h是速度0.51小时扩容成功是生命关键,扩容成功指标,一次扩容不成功 再次评估后再次扩容 为了
11、一个目标 扩容成功,面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。,第二天的补液,补充继续损失量和生理需要量,三、纠正酸中毒,轻症：中、重症：,病因处理，可以不另行补碱,补碱的mmol=（-BE）*0.3*W（kg） 5%SB 1ml=0.6mmol 即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）,配成1.4% 先给予半量，待查血气分析后再作余量的定夺,没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给予5%SB 35ml/kg,一、时机 二、浓度 三、速度,10%kcl 1ml=1.34mmol 1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl,四
12、、纠正低血钾,见尿补钾即有尿或来院前6h内有尿，就开始补钾, 0.3%,不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡 氯化钾进入血液，须经15h左右方可建立细胞内外平衡，缓慢滴注 0.3mmol/kg*h,四、总量 五、时间：六、疗程：,补钾总量 婴儿34mmol/kg*d(0.20.3g./kg*d) 儿童23mmol/kg.d(0.150.2g/kg.d) 尽量口服,8小时,补钾应持续46天，不需静脉者可改用口服补充,原则： 方法：,五、纠正低钙血症、低镁血症,见惊补钙，必要时补镁,10葡萄糖酸钙10ml 加糖水 iv缓推25硫酸镁 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h,注意：心率
13、HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！,儿科几种液体的简易配置方法,休息一会儿,患儿 女 1岁吐泻3天，尿少1天,3天前患儿始流涕，低热T37.5，继之呕吐，量少，为胃内容物，腹泻10次/日，为黄色蛋花汤样或稀水样，量多，无脓血。1天前吐泻加重，出现尿少，色黄，急入我院。,PE: T38 ，P130次/分，R32次/分，Bp 60/40mmHg。精神极差，皮肤粘膜极干，前囟眼窝深陷，口唇樱红，咽不红，颈软，呼吸深快，双肺呼吸音清，心率130次/分，律齐，心音可，腹胀，肠鸣音弱，四肢肌张力下降，末端发凉皮肤花纹，,血常规：WBC 8109/L， N 0
14、.4，L 0.6粪常规：黄色，糊状，WBC0-2/HP电解质：Na 136 mmol/L K 3.6 mmol/L血气分析：PH 7.32 PCO2 20.7 PO2 96 BE -5.0,诊断：,急性腹泻病,轮转病毒性肠炎-秋冬季产毒性大肠杆菌性性肠炎-夏季,伴重度等渗性脱水,根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量,血气分析：PH 7.32 PCO2 20.7 PO2 96 BE -5.0,代谢性酸中毒,补液治疗：,治疗：,1岁发育正常估计体重10kg,输液总量,定补液量 、定液体性质、定补液速度和步骤,150-180 ml/kg 180*10=1800ml,20*10=200ml,总量的
15、1/2-扩容 1800/2-200=700（补1/2总量）,累积损失量,扩容,维持补液,继续丢失量+生理需要量=总量的1/2,输液步骤：,70/3.5=20ml 5%NaHCO370-20=50ml GS,NS 140ml5%NaHCO3 20ml 5%GS 50ml,Ivgtt 200ml/h,210/3=70ml 70*2=140ml NS 70ml 1.4%NaHCO3,第一步扩容,总量200ml,张力2：1（NS 2份，1.4%NaHCO3 1份）,第二步补累积损失量700ml,700/6=116.7 117117*2=234ml NS117*3=351 ml GS117*1=117m
16、l 1.4%NaHCO3,117/3.5=33.4 ml 5%NaHCO3117-33=84mlGS,NS 234ml5%NaHCO3 33ml5%GS 435 ml,Ivgtt 80ml/h,等渗性 用1/2张 2 :3 :1溶液（2份NS 3份 GS 1份1.4%NaHCO3 ）,总量702ml,第三步补继续损失量和生理需要量,NS 200 ml 5%NaHCO 30ml 5%GS 670 ml,10%NaCl 20 ml 5%NaHCO3 30ml5% GS 850ml,Ivgtt 50ml/h,900ml用1/3张 2 :6 :1溶液（2份NS 6份 GS 1份1.4%NaHCO3 ）,第四步 见尿补钾,10%NaCl 20 ml 5%NaHCO3 30ml5% GS 850ml10%KCl 20ml,Ivgtt 50ml/h（见尿补钾）,补10%KCl 1-3ml/Kg.d静脉浓度最大0.3%,儿科几种液体的简易配置方法,
