1、从抗生素合理使用角度来 谈 DDD 的管 理,浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进,常见问题举例1,男，58岁，急性蛛网膜下腔出血，发热，38-39，偶有寒战，无咳嗽咳痰，大便正常，留置导尿管。体查：浅昏迷，口腔无白膜，颈软，心肺无异常，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。检查：血WBC20X109，N90.0%，尿常规：正常，血培养：大肠埃希菌，尿培养，大肠埃希菌，计数大于106，尿培养与血培养大肠埃希菌药敏结果相同。如何诊断和处置该患者的感染情况？,常见问题举例2,男，35岁，重度颅脑外伤手术后，气管切开，仍昏迷，不发热，痰少。体查：深度昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿性啰
2、音，心率70次每分，律齐，腹部平软无压痛，肝脾未扪及，假性导尿。血WBC+DC正常，尿常规正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培养：PDR-AB。请问如何诊断和处置感染情况。,常见问题举例3,女，28岁，急性阑尾炎手术后4天，低热，伤口敷料潮湿，换药时发现伤口有黄色脓液流出，无恶臭，无咳嗽咳痰，大小便正常。体查：一般情况可，心肺无异常，腹平，手术部位敷料潮湿带黄色，去除敷料见切口有黄色脓液覆盖。血WBC正常，N86%，尿常规正常，二次脓液培养菌阴性，血培养阴性。如何诊断和处置该患者的感染情况？,常见问题举例4,男，58岁，肺炎，用头孢哌酮舒巴坦，2g，250ml，bid。用三天，病情好转出
3、院。3天后饮酒出现恶心呕吐，头痛等双流轮样反应，A双流轮样反应机理B头孢哌酮舒巴坦注意事项,1.感染诊断,1、感染症状：2、感染体征：3、提示感染的实验室指标血WBC及分类C反应蛋白(CRP)降钙素原（PCT)G试验与GM试验（真菌感染）4、病原学检查 革兰染色 细菌培养,3.抗菌治疗疗程,抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,败血症：症状消退后1-2周，清除病原菌。感染性心内膜炎：杀菌剂，4
4、-6周。化脓性脑膜炎：症状消失，CSF正常伤寒：体温正常后7-10天。布鲁菌病：6周或以上。溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于10天。深部真菌病、结核病等需较长的疗程。,骨髓炎：根据临床确定,成人 急性 42天成人 慢性 至血沉正常（3月以上）儿童 急性 葡萄球菌或肠杆菌科细菌 21天儿童 慢性 急性 链球菌、脑膜炎球 菌、嗜血杆菌 14天,4.需控制或尽量避免这样使用 1、使用不当的预防用药，如外科领域 2、皮肤和局部粘摸用药，如雾化吸入 用抗菌药物溶液换药或冲洗伤口 3、病毒性感染或发热原因不明者使用抗细菌药物 4、无指征联合使用抗菌药物,抗菌药物专项整治指标,抗菌药物临床应用实行分级管理
5、门诊病人抗菌药物使用率不得超过 20%急诊病人抗菌药物使用率不得超过 40%住院病人抗菌药物使用率不得超过 60%微生物检验样本送检率不得低于 30%1类切口抗菌药物使用率不得超过 30%DDD（defined day dose） 抗菌药物使用强度力争控制在 40 DDD 以下,抗菌药物使用评价的平衡,使用率%,DDDs,定性,定量,DDDs 的有关概念,The basic definition of the defined daily dose（DDD）：针对某一抗生素治疗其主要疾病所规定的日维持剂量（适用于成人、肾功能正常者）每一抗生素都有一个给出的 DDD 值 DDD 值来源于 WHO
6、药物统计方法合作中心提供的 ATC Index http:/www.whocc.no/atc_ddd_index/；对于未给出明确 DDD 值的药 品，参考说明书某患使用某一抗生素后就得到具体的日使用剂量，具体的日使用剂量/ DDD 值该抗生素某个患者具体的日DDD 数,抗菌药物总消耗量（累计 DDD数 ）所有抗菌药物 DDD 数的总和（一定时期）抗菌药物总消耗量（累计 DDD数 ）除以同期患者人天数（累计人住院天数） 100 抗菌药物使用强度 （人均 DDD 数）,某个抗菌药物的 DDD 数（一定时期） =,计算举例,假如某科某月份出院 80人，平均住院日15天 该科总住院日（人天）= 80
7、15 =1200人天出院病人使用的抗生素品种和量：泰能（不包括西司他丁）200g，斯沃120g，舒普深600g，氟康唑100g 总DDD=泰能200/2 + 斯沃120/1.2 + 头孢哌酮400/4 +氟康唑100/0.2 = 800DDD该科该月份出院病人抗菌药物使用强度 = 800DDD/1200人天 = 0.666666100 = 66.7,影响 DDD 的主要因素,用药剂量联合用药抗生素疗程（ 14d 7d ）抗生素使用率（ 60% 40% ）附加损害越明显，抗生素轮番使用，DDDs 越高攀平均住院日 DDD值本身可以忽略不计,是指医务人员在预防、治疗感染性疾病的过程中，针对具体患者
8、选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，依据PK/PD原理通过适当的给药途径和给药方法用于人体，达到有效治疗和预防感染性疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。,如何合理降低 DDD,严格遵循抗菌药物应用基本原则,第一,一、抗菌药物临床应用基本原则,(一) 诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在 65% 以下，二级医院力争控制在 50% 以下。(二) 力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验
9、，以期获得用药的科学依据。,(三) 一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治 疗。,半定量细菌培养法四区划种,+,+,+,+,半定量培养结果的临床意义,(四) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。,特殊情况下的抗菌药应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,放心用，按原治疗剂量阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、SMZ+T
10、MP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨 曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、 伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸,四、常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整,肝功能减退时抗菌药物的应用1.对肝脏有损害的药
11、物避免使用 氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等。2.经肝脏代谢药物，减量。红霉素等大环内酯类（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林酶素等。目前常用的肝功能实验并不能反映肝脏对药物的代谢清除能力，因此不能作为调整给药方案的依据。,妊娠期患者抗菌药物的选用,童用儿药,儿童上呼吸道感染,约有70%80%是由病毒引起的，如有细菌感染以溶血性链球菌为最常见，其次为肺炎双球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌，偶为革兰氏阴性菌。如有细菌感染，可选用适当抗生素药物（如青霉素、苯唑西林、奈夫西林等）,儿童肺部感染,引起细菌性肺炎以往致病菌多数为肺炎球菌。
12、近年来一些其它病原体感染增多，如肺炎支原体、衣原体等。在院内感染的致病菌性肺炎中，肺炎克雷伯、绿脓杆菌等占主要地位。,儿童泌尿系感染,多为革兰阴性杆菌引起，其次为革兰阳性菌，治疗这类疾病，宜选用对之有较强作用并在尿中排出浓度较高的抗生素（如氨基糖苷类、氨苄西林、先锋霉素类、磺胺类、喹诺酮类等）。,儿童肠道感染,多由革兰阴性杆菌感染引起，这类细菌极易耐药，近来发现四环素类、氯霉素、链霉素的耐药率均达90%以上，因此在病原治疗上必须采取因时因地制宜的原则，即根据国内情况可选用喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类、黄连素等。儿童选择酶抑制剂复合抗菌素或碳青霉系抗菌素。,儿童胆道感染,常见致病菌主要是革兰阴性
13、杆菌，对之有较强作用的抗生素有氯霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、多黏菌素类等，但在胆汁常达不到有效浓度故疗效稍差，而氨苄西林、复方新诺明及四环素在胆汁中能达到浓度疗效较好，所以临床上常将氨苄西林、复方新诺明作为治疗胆道感染的首选药。,儿童皮肤感染,多由革兰阳性球菌引起，治疗这类疾病首选为青霉素，其次为庆大霉素、红霉素、螺旋霉素等。对耐青霉素的球菌应选用苯唑西林、奈夫西林及先锋霉素类进行治疗。 如为MRSA/MRCNS 选择糖肽类或利奈唑胺抗菌素,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,(五)联合： 一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药： 非发酵菌感染； 经验性治疗； 混合感染、复数菌感
14、染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）,(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 3 4 天，共为 78 天；扁桃体炎 10 天；非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天；肺脓肿 2842 天；感染性心内膜炎 46 周或更长；伤寒在热退后至少继续用药 710 天。,预防用抗生素的正确使用,无菌手术术前应用： 1 次，在麻醉诱导时使用肿瘤或化疗后： WBC 2109/L老
15、年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗6.7.8,把握抗菌药物预防性使用原则,第二,下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染,1、病毒性疾病有发热者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等；2、无感染表现的昏迷、休克、心力衰竭、中毒、肿瘤、应用免疫抑制剂等患者3、专科领域：自发性气胸、不明原因胸腔积液、普通流产、消化道出血（吸收热可达38）等,上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染,围手术期预防用抗菌药物目的,围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术部位感染（surgical site infection
16、, SSI），并非预防手术期间所有感染。,SSI 的预防措施,改善供氧维持正常体温液体治疗血糖控制避免剃毛或术前剃毛注意手术技巧抗菌药物预防,“2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案” 规定, I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%； 其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。,2、围手术期预防用药方法（1）给药方法：术前0.5-1小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前
17、血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（MIC90），如手术超过 3 小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。（2）预防用抗生素的选择：,常见手术预防用抗菌药物表 200938号,MODS 时特殊抗生素 LD 和 MD 的剂量推荐,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,第三 掌握正确的用药方法,International Journal of Antimicrobial Agents 32 (2008) 2943
18、01,a.轻度感染（免疫功能正常）；b.严重感染且免疫功能异常；c.7.5mg/kg Q12h;d.7.5mg/kg Q8h;e.根据临床前研究；f.葡萄球菌和链球菌。,有一定的 P A E,短PAE阳性菌,依据PK、PD选择给药方法，达到最佳疗效,International Journal of Antimicrobial Agents 32 (2008) 294301,a.轻度感染（免疫功能正常）；b.严重感染且免疫功能异常；c.7.5mg/kg Q12h;d.7.5mg/kg Q8h;e.根据临床前研究；f.葡萄球菌和链球菌。,P AE,第四 努力做好院感控制工作，减少耐药性的传播和医院
19、 感染（特别是暴发流行）的发生,多克隆流行病学,抗生素选择压力,单克隆流行病学,适当治疗,感控措施,降低暴露,关键：院感的控制 抗生素的合理应用,鲍曼不动杆菌定植 侵袭性感染 病死率高,鲍曼不动杆菌是院内主要的定植菌,鲍曼不动杆菌是院内感染的重要菌,如果是定植就不用抗生素,如果是感染 就要用抗生素,剂量大 联合,鲍曼不动杆菌是“动”还 是“不动”？,不同标本 Ab 培养阳性，是 还是,有菌 部位,无感染表现：等多种病原体 有感染表现：肠杆菌科同时有有感染表现：纯,无菌部位但有人工 管道,无感染表现：有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌有感染表现：纯,难以判断时：选用敏感杀菌剂,无菌部位无人工管道
20、,无论有无感染表现,无效,142 株 HAP 鲍曼不动杆菌的抗生素耐率,耐药率%,刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1,头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌,舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低临床疗效好对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性,药物选择方案与推荐剂量（国内）,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,针对 MDR/XDR 鲍曼不动杆菌,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,针对 M/PDR 鲍
21、曼不动杆菌,舒普深 3.0 q8h q6h多西环素（0.1 q12h 或 tid 静滴） 将舒巴坦的量提高到 6g/d 碳青霉烯类舒巴坦或舒普深 舒普深多粘菌素 舒普深替加环素 替加环素黏菌素 ,中枢感染中对MDR/XDR/PDRAB选择含舒巴坦合剂静脉给药阿米卡星/多粘菌素脑室内或鞘内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床证据,鲍曼不动杆菌感染治疗原则,根据药敏试验结果 联合用药通常需用较大剂量 疗程常需较长，有学者推荐疗程不小于 2 周重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸常需结合临床给予支持治疗和良好的护理,中国鲍曼不动杆菌感
22、染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,舒普深均能覆盖,唯一小于30%的抗生素,舒普深符合当今 NGB 经验性选择的充分条件,头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点,不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一产 ESBLs 肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一重症混合感染的最佳选择之一碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物,鲍曼不动杆菌定植 侵袭性感染 病死率高,定植抗力,克隆传播,耐药基因扩散,爆发流行,耐药菌群增加,群体耐药威胁,鲍曼不动杆菌是院内主要的定植菌，是定植不用抗生素,鲍曼不动杆菌是院内感染的重要菌，一旦感染要剂量大、联合用药,MDR/XDR,院感控制,抗生素管理策略,抗生素合理应用,科学、有效、全方位、个体化的管理 DDD,小 结,抗菌药物使用强度管理（科学化）是 “顶天立地”的管理 顶天：全方位、多视角、宏观控制 立地：针对具体患者、具体情况、科学把握 通过抗菌药物的合理应用，在使感染病人安全康复的 前提下尽可能控制抗菌药物使用强度不必要使用抗生素的一定不用，需要使用高剂量的一定高 剂量，需要联合的仍要联合,（原广济医院）,谢 谢,
