1、 修复二尖瓣前瓣叶脱垂的临床研究 Loop 技术背景：腱索重建是二尖瓣前瓣叶脱垂瓣膜修复的重要环节。Loop 人工腱索的应用对二尖瓣脱垂外科修复具有积极意义，尤其对微创二尖瓣整形。这一技术目前不仅用于前瓣叶脱垂，而且已应用于后瓣叶腱索重建。本课题拟使用 Gore-Tex 线自行制作人工 Loop 人工腱索，用于二尖瓣前瓣脱垂的外科修复，探讨这一技术的安全性及外科疗效。 临床材料：自 2011 年 6 月至 2012 年 2 月，我们连续收治 19 例二尖瓣前瓣叶脱垂患者，其中男性 8 例，女性 11 例，平均年龄：41.819.3，最小 7 岁，最大 67 岁，术前常规使用食道心脏超声（TEE
2、）评估二尖瓣病变情况，明确病变范围及正常所需腱索长度，使用 Gore-Tex 线构建人工腱索环，以备腱索重建使用。并与经胸心脏 B 超评估结果比较。术中使用游标卡尺测量患者自体腱索，评估正常腱索应有长度，并与已构建的 Loop 腱索长度相比较，如无差异，则直接使用已备腱索，否则，重新制作腱索。结果使用 Windows SPSS 13.0 统计分析， P0.05 表示有统计学差异。 结果：本组病例死亡，1 例术后出现低心排，使用 IABP 治疗后病情好转。手术所用 Loop 人工腱索均为术前构建，无术中重做腱索病例，腱索平均长度 1.55cm， 平均每个病例使用 2.8 组腱索。4 例合并部分后
3、瓣脱垂而同时构建后瓣腱索。18 例使用了二尖瓣成形环，其中 Edwards-Lifescience Physio 4450 整形环 15 例，国产佰仁思二尖瓣整形环 3 例，一例 7 岁患儿瓣环较小未使用整形环。同期手术包括：三尖瓣整形 16 例， 先天性房间隔缺损修补 4 例，房颤射频消融 2 例，先天性室间隔缺损修补 1 例，动脉导管未闭缝扎 1 例，冠脉搭桥 1 例，左房粘液瘤摘除 1 例。所有患者痊愈出院，出院复查经胸心脏 B 超显示，二尖瓣返流明显减轻，由 3.261.10 下降到 0.470.61(P0.01)，出院时所有患者二尖瓣返流均2 级；左心室舒张末及收缩末内径均明显缩小，
4、分别由术前 53.7915.03cm, 33.0012.05cm 术后缩小到 44.7410.28cm(P0.01), 30.1610.58cm(p0.05)。患者心功能明显改善，NYHA 分级由术前2.170.81 术后下降到 1.120.33 (P0.01)。左心室射血分数则显著性下降，由术前 67.825.97下降为 58.718.89(P0.01)。 讨论：对于 Carpentier 分型 I、II 型二尖瓣病变患者，瓣膜整形作为外科治疗首选措施，其远期手术疗效已得到广泛证实。瓣膜整形优良的生活质量使得这项技术逐步成为临床不可或缺的治疗手段。早在 1983 年 Carpentier
5、在Cardiac valve surgery- the French correction一文中已对心脏瓣膜成形尤其是二尖瓣病变分型及外科成形方法进行了较为详细的阐述，其中对二尖瓣瓣环、后瓣脱垂的整形方法沿用至今，技术已相当成熟。但对于二尖瓣前瓣叶脱垂楔形切除及腱索转移或缩短的方法，目前使用相对较少，取而代之的是腱索重建。1985 年 Gore-Tex 线的发明及其在二尖瓣腱索重建上的实验研究，为日后前瓣叶脱垂整形，乃至二尖瓣 Barlows 病整形技术的开展提供了有力外科手段。二尖瓣前瓣脱垂腱索重建技术可分为功能型矫治和解剖型矫治两种。功能型矫治方法开展较早，即通常所指的左心室打水测试法，早
6、在 1985 年纽约 Dr. Frater RWM 在其实验及临床研究中即采用这一方法。由于 Gore-Tex 线较易滑脱，使用这种方法时长度较难控制，尤其是使用微创手术时这一缺点更加明显。因此包括 Loop 人工腱索在内的解剖型矫治方法相继出现，其中，使用 Loop 人工腱索重建二尖瓣腱索的方法由德国莱比锡心脏中心主任 Dr. Mohr FW 发明，主要用于解决微创二尖瓣整形腱索重建所面临的难题，后推广作为常规二尖瓣整形腱索重建的重要手段。Loop 方法临床优点在于：避免了 Gore-Tex 线易于滑脱的缺点，腱索长度已按正常腱索长度固定，消除了打结时滑动缩短的问题； 可使用于大范围瓣膜脱垂
7、，包括前后瓣叶均脱垂的病例；使用 Gore-Tex 腱索环替代病态自体腱索，可避免瓣叶切除，保留有效瓣叶组织 ，从而可避免缩小瓣口，增加术后跨瓣压差这一缺点；可用于微创瓣膜修复，便捷、成功率高。可避免 SAM。Loop 技术在 2004 年后逐步成熟，目前这一技术已在全球各大心脏中心相继推广使用。本课题使用 Loop 人工腱索重建脱垂二尖瓣前瓣叶，研究显示，腱索制作简单，每组腱索制作耗时 3min 左右，重建快捷，手术效果良好，全组病例无外科死亡，术后患者心功能显著改善，术后二尖瓣无返流 11 例，微量及轻度返流 8 例，出院 B 超显示左心室心腔明显缩小。而左室射血分数减低主要是由于二尖瓣重度返流状态，返流虚高LVEF，而在矫正二尖瓣返流后， LVEF 才是左心室功能的实际反映。结论：使用 Gore-Tex Loop 人工腱索环重建脱垂二尖瓣前瓣腱索，技术安全，外科疗效良好。
