1、维持性血液透析常见并发症原因及护理分析维持性血液透析患者常见并发症产生的原因，针对原因采取相应的护理干预，及时有效地防止或减少并发症的发生，以提高患者的生活质量。 【关键词】血液透析；并发症；护理随着社会的发展及医疗条件的不断完善，慢性肾功能衰竭者选择血液透析较普遍，在透析治疗中，并发症的发生不仅严重危及患者的生命，而且影响了患者的生活质量和长期生存率，因此讨论并发症的相关原因，采取相应的护理对策，及时有效地防止并发症的发生尤为重要，现就有关维持性血液透析者并发症的原因及护理对策的研究综述如下。1 常见并发症1.1 出血的危险 80%以上透析患者都存在高血压1，是动脉粥样硬化、心力衰竭的重要诱
2、因，也是导致患者死亡及其他致死性心、脑血管并发症的主要因素。大多数透析患者每日口服阿斯匹林等抗凝药物以预防血栓形成，以及在透析过程中保证血透顺利进行及透析的充分性，使用抗凝药物使患者全身肝素化，因此患者容易出现脑出血、消化道出血等严重并发症，该并发症是导致透析患者死亡及致残的主要因素。1.2 心力衰竭 维持性血液透析患者由于建立血管通路和体外循环将加重者的心脏负担2，加上透析患者由于平时饮食不合理，导致水钠储留、高钾血症等，可并发心力衰竭、心律失常等。尤其是老年人及心血管功能较差者，在透析过程中更容易发生。因此，应严格控制摄入量以减轻患者心脏负担。1.3 并发感染 莫国华等3对 106 例血液
3、透析患者进行统计整理，结果表明血液透析患者由于贫血及营养状况较差，机体的防御屏障和免疫功能明显下降等原因，易并发呼吸道感染、血管通路感染、泌尿道感染、血液病毒感染、胃肠道感染等。其中呼吸道感染最为常见，此感染与透析不充分、尿毒症肺损害等有关。其次是透析患者血液病毒感染：尿毒症患者由于贫血而需要经常输血。输血后的肝炎几乎由丙肝病毒（HCV）引起的，除输血外，血透也是 HCV 传播的主要途径。HCV 可通过消毒不严的机器、复用透析器等交叉传播。1.4 并发低血压 低血压是血液透析（HD）过程中常见的急性并发症之一，发生低血压可导致其他并发症：内瘘易阻塞、诱发心律失常、心绞痛等。发生原因较多，主要有
4、：有效循环血量不足、植物神经病变、透析相关因素等。 张小玲等4 对 72 例透析患者的研究发现，在透析过程中出现低血压前大多数都有明显的先兆症状：有的表现为视物模糊、心悸、胸闷、头晕、大汗淋漓伴有抽筋；有的表现为恶心、呕吐、脸色苍白、呼吸困难，甚至突发意识丧失；有的表现为打哈欠、有便意等。因此应密切观察病情变化，早发现早处理。1.5 失衡综合症 失衡综合症是指在透析中或透析后 24h 所发生的有脑电图特征性改变的一组神经精神症状，大多数学者认为与脑水肿有关。其次是透析时酸中毒纠正过快导致脑脊液脑组织反常性酸中毒而引起失衡。表现为：恶心、呕吐、头痛，严重者可表现为抽搐、昏迷甚至死亡。16 内瘘并
5、发症 动静脉内瘘是尿毒症患者进行维持性血液透析的基本条件，是透析患者最常用最理想的长期性血管通路,是血透患者赖以生存的生命线。动静脉内瘘虽然称为永久性血管通路，但并非终身使用，可因多种原因导致多种并发症：内瘘感染、内瘘阻塞、假性动脉瘤、吻合口狭窄等。导致并发症的原因有:穿刺技术、压迫止血方法、内瘘使用时间、低血压可导致闭塞、血液粘稠度增加可导致堵塞及血栓形成、而吻合口狭窄多与吻合口不光滑及术后包扎过紧伤口感染侵入血管壁等有关5,6。1.7 肾性贫血 肾性贫血是尿毒症患者最常见并发症，其贫血症状严重影响透析患者的生存质量，主要表现为：乏力、呼吸困难、头晕注意力难以集中等。肾促红细胞生成素产生不足
6、终末期肾病患者贫血的主要原因，其次是造血原料缺乏、透析失血等。贫血不仅影响生存质量，而且是血透患者死亡的危险因素，当血红蛋白低于 100g/L 时，贫血相关的心脏病变是导致死亡的主要因素。1.8 皮肤并发症 随着血液净化治疗手段的不断发展，透析质量的不断提高，尿毒症患者生存期越来越长，皮肤瘙痒的发病率增加，严重影响患者的生活质量。多数作者提出7：在末期肾功能衰竭者瘙痒的发生率为 60%90%。发生机理尚不明确，研究发现8 ，透析的患者皮肤存在多种病理改变，皮肤肥大细胞增多，活化后发生脱颗粒现象，释放组胺等生物活性物质导致患者完固性皮肤瘙痒，严重影响患者睡眠，从而引起烦躁、精神不振等，以成为维持
7、性血液透析患者的一个比较突出的临床问题，治疗的有效性有待大家共同探讨。19 心理问题 长期透析患者由于治疗方法及透析持久性，导致他们生活质量严重下降，久而久之会产生许多心里问题：抑郁、焦虑以及个性改变等。吕利明等9对 59 例行血液透析者进行 Zung 抑郁自评量表SDS进行评分，结果显示：维持性血液透析者中抑郁的发生率较高，其中轻度抑郁占 37.5%，中度抑郁占 50.0%，重度抑郁占 12.5%。由此可以看出，抑郁是突出的问题，此类人群中自杀的风险较大，对治疗也欠依从性，因此在临床工作中应重视患者的抑郁情绪，进行心理治疗或者药物治疗等，改善患者抑郁症状，提高患者治疗的依从性。2 护理措施2
8、.1 选择合理的抗凝剂 透析护士应加强药物方面的健康教育，使患者根据自己血压调整降压药物,使患者血压维持在较正常水平。在透析过程中选择合理的抗凝药物，保证血透顺利进行，既要保证血液透析的充分性又要考虑患者的出血危险性，因此，黄巍等10对70 例维持性透析患者回顾性分析，长期使用低分子肝素与普通肝素在一年内，血脂代谢和出血倾向，结果表明低分子肝素优于普通肝素。所以应根据患者情况选择合理的抗凝药物，并随时调整剂量，保证患者既不出血，透析器又不凝血为准。如果透析完毕，一旦发现原有出血加重或出现新的出血，应及时采取相应的治疗和护理措施，如用普通肝素的患者血透结束时可静脉注射 1：1 等量的鱼精蛋白中和
9、肝素。2.2 饮食指导 长期维持性血液透析患者由于并发症原因，护士应加强饮食指导，首先应严格控制水、钠摄入，使患者根据每日尿量、血压、水肿等情况决定进水量、控制钠的摄入，防止进水过多导致体重增加及心脏负荷加重；建议患者少吃高钾、高磷的食物，以免增加肾脏负担。其次要注意蛋白质的摄入，每日摄入蛋白质 1.0-1.2/Kg，以优质蛋白为主如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉、维生素、含铁食物等。尽管透析患者对饮食限制较多，应根据患者的依从性、并发症、和饮食习惯加以调整，尽量个体化。2.3 预防感染 血液净化主要承担门急诊及住院尿毒症患者的透析治疗，是医院感染控制的高危和重点控制部门。因此，血液净化中心应建立完善的
10、感染制度，建立完善的感染监测体系，对水处理系统、透析机、透析液、透析器、血管通路以及各种物面全面实施规范的质量监控，严格遵守操作规程。高红友等11对 50 例长期维持性透析患者均采用复用透析器进行透析治疗，结果表明，进行制度化管理的感染监控明显优于常规感染监控管理，实行制度化管理可及时发现潜在的医院感染。莫国华等12提出通过加强环境管理及监测、严格遵守操作常规，保护血管通路、改善患者贫血及营养状况、可预防感染。刘莉提出13：通过环境区域划分，遵守规范；手部消毒；传感器一次使用；设立感染透析间并配备专人护理等可将感染风险降到最低。其次是将预防感染知识有计划的向患者宣教，讲解血液透析的有关知识：静
11、脉置管局部护理、内瘘穿刺点的保护、避免到人多的地方等，提高患者的认知水平，防止感染的发生。2.3 内瘘护理 内瘘是透析患者最为理想、临床上最常用的血管通路，是患者赖以生存的新“器官”14，但并非永久使用，常因各种并发症而终止。有报道，在内瘘使用的第一年就有 52.63%发生闭塞14。有文献报道15 ，动静脉内瘘使用寿命达 1 年者占60%65%，达 2 年者占 50%60%，平均为 3 年。有文献报道 16 ，动静脉内瘘使用寿命达 1 年者占 60%65%，达 2 年者占 50%60% ，平均为 3 年。宁志芳等17 对 218 例动静脉内瘘行血液透析患者行回顾性分析，正确的穿刺方法和透析结束
12、后正确压迫止血法，强化健康教育，可延长内瘘的使用寿命，平均为 5 年，最长达 16 年。莫国华等18提出内瘘不能过早使用，建议 6 周后使用，否则易引起内瘘失败，缩短使用寿命。其次是教会患者精心护理：活动手指的局部锻炼“健瘘操”19、热敷 23 次，每次 1030min、禁止使用重力、注意腹泻导致脱水等以延长内瘘使用寿命，减少并发症的发生。2.4 纠正低血压 透析性低血压是血液透析最常见的并发症之一，低血压发生的相关因素较多，因此护士应严密观察患者生命体征的变化情况。冷盛君20提出以下观点：调整透析方案，透析时间一次不可过长，脱水量不宜过大，分次达到干体重；高钠低温透析；序贯透析；合理使用降压
13、药；透析期间避免进食；正确设置干体重，随病情及季节随时调整干体重，要求患者血透期间日体重增长小于 1kg21，可预防和纠正低血压。因此 ，护士应根据患者低血压发生的原因，采取个性化治疗方案，早发现早纠正。2.5 心理护理 慢性肾功能衰竭患者需长期进行透析，由于疾病本身和透析治疗的恐惧、透析并发症等因素极易发生各种心里问题，以焦虑、抑郁最为多见。因此，心里护理尤为重要。何丽艳等22提出，在抗焦虑药物的基础上，可加强与患者沟通、增强患者信心、增加患者对我们的信任感和安全感等可缓解患者心里负担。因此，护理人员应加强心理护理，鼓励患者回归社会，从事力所能及的工作，增加经济收入减轻家庭和社会的负担，体现
14、自我价值，增强生活信心，保持健康心态。2.6 个性化透析 初次透析患者易发生失衡综合症，因此，在首次透析时应采取诱导透析，透析强度不可过大、选择合适的透析器、血流量要小，一般小于 200ml/min，透析时间为 2h 为宜。如果发生失衡，可采取综合治疗：降低透析血流使用高渗盐水或 50%葡萄糖注射液等、肌肉注射胃复安、抽搐者用安定镇静、必要时纠正高血压及电解质紊乱。对顽固性皮肤瘙痒者，刑月珠等23提出，采用血液灌流联合血液透析瘙痒症状有明显改善，有效率 100。黄艳等24应用高通量透析器治疗对轻度者症状消失，重度者明显缓解。对于透析患者，病情复杂，并发症较多，因此，在临床工作中应根据病情，进行个性化透析尽量减少急性和远期并发症。维持性血液透析患者并发症较多，据统计我国血液透析患者年死亡率约 25%25，其发生与各种并发症有关。保证患者充分透析、预防并发症发生是维持性血液透析患者获得长期存活的关键。而患者的依从性是充分透析、预防并发症的基础，因此医务人员应高度重视，提高患者的治疗依从性，减少并发症的发生率及致残率，提高患者的生成质量和延长患者的生命为宗旨。
