1、尿路感染的抗菌治疗原则,王明贵复旦大学华山医院抗生素研究所,流行病学,尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致,尿路感染发生率Clin Infect Dis 2000,30:152-6,前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3，男性为
2、2.511女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20,菌尿的发生率Infect Med 1999,16:533-40,入侵途径,上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途径：非重要途径,尿路感染的分类,感染部位： -下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） -上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）发作形式初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次(不包括本次发作)复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿,尿路
3、感染的分类Clin Infect Dis 1992,15:S216,急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染（包括男性尿路感染）反复发作性尿路感染（复发，再感染）无症状性菌尿,病原学,单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆、奇变及其他病原菌单纯肾盂肾炎大肠杆菌80以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS院内尿感G-b约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势,单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38,单纯性肾盂肾炎病原
4、学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford Un
5、iversity press,1999,649-659,院内尿感病原学,治疗和预后,目前学者们认为尿感的抗菌药治疗疗程宜短些，但强调要追踪复查。对首次发生尿感的处理：如无发热，肋脊角痛，拟为非复杂性膀胱炎者，可予单剂疗法，如服用复方新诺明4片,仅一次，治疗后要追踪复查。对一般尿感可给予714天的抗菌药疗程,如用复方新诺明2片，每日服2次。有寒战高热等临床症状，重者可选用氨基甙类氨苄青霉素、先锋霉素等抗生素肌肉注射或静脉滴注，病情沉重者，可考虑联合注射上述抗生素；待症状控制后，再改口服抗菌药,完成2周疗程。上述各种疗程完毕后，即作尿定量培养追踪复查，并于此后2周和6周,各作尿定量培养1次,若停药
6、6周仍无复发，即表示这次尿感已治愈。,尿感再次发作，要分清是重新感染或复发，重新感染指另一种细菌入侵尿路重新引起感染，通常发生于停药6周后；复发是由于处理不彻底,原先的致病菌又死灰复燃,通常发生于停止抗菌药6周内。再发的致病菌和原先是否相同，可由致病菌的种类和致病菌的菌株来确定。菌株可通过鉴定尿菌的血清型或药敏试验的抗菌谱而得知是否相同。重新感染表示机体抵抗力差，其处理与上述的首次感染的治疗相同。治愈后宜加强预防尿感的措施，如多饮水，勤排尿，以及注意外阴部清洁等。,复发表示治疗失败，其原因多为：尿路有结石等梗阻或畸形；抗菌药的应用不够恰当。应针对失败的原因，加以处理。并予以恰当的抗菌药强有力地
7、治疗6周,若仍失败,可改用另一有效抗菌药积极治疗6周。仍不成功,宜改用低剂量长疗程抗菌药疗法，即每晚临睡前服一个剂量的抗菌药,如复方新诺明2片,坚持服半年至一年,有半数病例可使菌尿转阴。,急性非复杂性尿感，90以上可治愈，目前认为反复复发的尿路感染，多是重新的感染，不应看作是复发的慢性感染。复杂性尿感治愈率较低，有些病例须去除易感因素（如肾石），否则很难治愈。尿感治愈后虽然容易再发，但及时治疗，不会损害肾功能。尿感再发时多无症状，但亦可隐匿地破坏肾脏，导致慢性肾盂肾炎，特别是复杂性尿感较易发生。慢性肾盂肾炎若能及时发现给予恰当的处理，可使其病变静止，若处理不当，感染持续或反复发作，经历一段较长的历程后，可发生尿毒症而死亡。,尿路感染的治疗原则是选择肾毒性小、血药浓度高的药物，参考药物敏感试验，尽可能单一、方便、短期用药，对病情复杂者可联合用药。对急性首发者可予单剂疗法，复方新诺明2克或氟哌酸0.60.8克顿服 。 也可采用 714天疗程的抗菌药，上述药物常规用量服用。有寒战、高热、重症者，可选用氨苄青霉素、先锋霉素或氨基甙类抗菌药肌注或静脉滴注，联合用药两周以观疗效，如仍无效可选强有力的抗菌药6周疗法 。 急性期过后改为低剂量长疗程抗菌药疗法，如每晚睡前服一剂抗菌药 ，半年至1年多可获效 。此外对症支持疗法及病因治疗也至关重要。,
