罗伊模式护理个案.doc

1、中华护理学会2015 年危重症培训班护理个案报告应用罗伊适应理论模式于 1 例蛛网膜下腔出血患者内 容1. 前言 P32病例介绍 P3-53发病机制及治疗 P5-154解释罗伊适应模式 P15-175. 本个案选择罗伊适应模式的原因 P17-186罗伊模式的应用 P18-307讨论 P30-318总结 P319参考文献 P321.前 言现 代 医 学 科 学 进 步 的 主 要 标 志 就 是 危 急 重 症 医 学 的 发 展 ，ICU 是 危 重 症 医 学 的 一 个 重 要 组 成 部 分 ， 其 主 要 任 务 是 收 治 那 些生 命 因 疾 病 或 伤 害 而 受 到 威 胁 的

2、 、 病 情 危 重 的 、 需 要 持 续 监 测 生命 体 征 变 化 的 患 者 。 ICU 的 护 士 需 要 应 用 护 理 程 序 、 “以 病 人为 中 心 ”的 护 理 观 为 这 些 危 重 症 患 者 提 供 最 严 密 的 高 水 平 的 监 测和 连 续 性 的 个 性 化 的 治 疗 和 更 全 面 的 护 理 。任 何 护 理 实 践 都 需 要 护 理 模 式 和 理 论 作 为 基 础 和 指 导 。对 于 不 同 的 病 人 ， 我 们 应 注 意 结 合 具 体 情 况 灵 活 选 择 、 灵 活 应 用 。尤 其 在 ICU 中 选 择 适 合 的 护 理

3、 模 式 能 更 好 的 指 导 护 士 运 用 护 理 程序 全 面 评 估 病 人 的 健 康 状 况 。 罗 伊 的 适 应 模 式 就 是 被 广 泛 应 用 的护 理 理 论 之 一 。 它 强 调 围 绕 人 的 适 应 性 行 为 实 施 护 理 活 动 ， 从 而促 进 人 的 适 应 性 反 应 ， 达 到 帮 助 恢 复 健 康 的 目 的 。 9在 以 下 的 个 案 研 究 中 ， 我 将 采 用 罗 伊 的 适 应 模 式 介 绍 患 者的 主 要 诊 疗 过 程 及 疾 病 的 相 关 知 识 、 罗 伊 适 应 模 式 的 概 念 、 评 估病 人 的 刺 激 及

4、 行 为 、 应 用 护 理 程 序 、 提 出 护 理 诊 断 、 制 定 护 理 目标 、 选 择 和 实 施 护 理 措 施 、 评 价 实 施 护 理 措 施 的 效 果 ， 最 后 对 选择 罗 伊 适 应 模 式 的 优 缺 点 进 行 归 纳 总 结 。 12.病 例 摘 要刘 春 芬 ， 女 ， 63 岁 ， 汉 ， 河 北 安 新 县 人 ， 工 作 单 位 ： 无 ， 已 婚 。于 2015-4-3 18:46 入 院 ， 当 日 采 集 病 史 ， 患 者 丈 夫 陈 述 病 史 ， 可靠 。主 诉 ： 突 发 剧 烈 头 痛 伴 有 恶 心 、 呕 吐 1 天 。现 病

5、 史 ： 患 者 于 2015 年 04 月 03 日 21 时 左 右 排 便 后 突 然出 现 剧 烈 头 痛 ， 恶 心 ， 呕 吐 数 次 ， 呕 吐 物 为 胃 内 容 物 ， 家 属 急 送至 当 地 医 院 行 头 颅 CT 检 查 提 示 ： 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ,侧 裂 、 环 池为 主 ， CTA 示 ： 后 交 通 动 脉 瘤 ， 今 为 行 手 术 治 疗 来 我 院 ， 急 诊 以“蛛 网 膜 下 腔 出 血 ”收 入 院 。 发 病 后 患 者 意 识 障 碍 持 续 加 重 。患 者 目 前 精 神 状 态 差 ， 体 力 下 降 ， 禁 食 水 ， 睡

6、眠 正 常 ， 体 重 无 明显 变 化 ， 大 便 正 常 ， 留 置 导 尿 。既 往 史 ： 高 血 压 10 余 年 ， 未 规 律 治 疗 ， 20 余 年 前 曾 行 子宫 肌 瘤 切 除 术 ， 否 认 肝 炎 、 结 核 、 疟 疾 等 传 染 病 史 ， 否 认 心 脏 病病 史 ， 否 认 糖 尿 病 、 脑 血 管 疾 病 、 精 神 疾 病 病 史 ， 否 认 外 伤 史 ，否 认 输 血 史 ， 否 认 药 物 、 食 物 过 敏 史 ， 预 防 接 种 史 不 详 。个 人 史 ： 生 于 河 北 安 新 县 ， 久 居 于 本 地 ， 无 疫 区 、 疫 情 、疫

7、 水 居 住 史 ， 无 牧 区 、 矿 山 、 高 氟 区 、 低 碘 区 居 住 史 ， 无 化 学 性物 质 、 放 射 物 、 毒 物 接 触 史 ， 无 毒 品 接 触 史 ， 吸 烟 30 年 ， 约每 日 20 支 ， 现 未 戒 烟 ， 偶 尔 饮 酒 。 已 婚 ， 育 有 两 子 一 女 ， 配 偶及 子 女 体 健 。 。家 族 史 ： 家 族 中 无 传 染 病 及 遗 传 病 史 。体 格 检 查体 温 ： 36.7 ， 脉 搏 ： 85 次 /分 ， 呼 吸 ： 19 次 /分 ， 血 压 ：130/55mmHg， 身 高 ： 163cm， 体 重 ： 50kg，

8、BMI： 18.8。 发 育正 常 ， 营 养 良 好 ， 正 常 面 容 ， 表 情 自 然 ， 自 主 体 位 ， 神 志 朦 胧 ，查 体 不 合 作 。头 颅 CT（ 2015 年 4 月 3 日 ， 廊 坊 市 医 院 ） ： 蛛 网 膜 下 腔出 血 ， 左 侧 侧 裂 ， 环 池 为 主 。脑 血 管 CTA（ 2015 年 4 月 3 日 ， 解 放 军 总 医 院 ） ： 左 侧 后交 通 动 脉 瘤 ,余 未 见 明 显 异 常 。初 步 诊 断 ： 1.蛛 网 膜 下 腔 出 血 2.左 侧 后 交 通 动 脉 瘤 3。 高 血压 病 患 者 于 2015-4-5 10:

9、00-19:00 在 气 管 插 管 全 麻 下 行 仰 卧 位 左侧 翼 点 入 路 行 颈 动 脉 多 发 动 脉 瘤 夹 闭 术 。 术 后 神 志 浅 昏 迷 不 能 拔除 经 口 气 管 插 管 ， 目 前 留 置 有 脑 室 引 流 管 ， 经 口 气 管 插 管 ， 胃 管 ，尿 管 ， 外 周 静 脉 导 管 。 2015-4-9 痰 培 养 出 铜 绿 假 单 胞 菌 。3 发 病 机 制 及 治 疗相 关 定 义蛛 网 膜 下 腔 出 血 （ subarachnoid hemorrhage， SAH） 指 脑 底部 或 脑 表 面 的 病 变 血 管 破 裂 ， 血 液 直

10、 接 流 入 蛛 网 膜 下 腔 引 起 的 一种 临 床 综 合 征 ， 又 称 为 原 发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ， 约 占 急 性 脑 卒 中的 10%， 是 一 种 非 常 严 重 的 常 见 疾 病 。 世 界 卫 生 组 织 调 查 显 示 中国 发 病 率 约 为 2.0/10 万 人 年 ， 亦 有 报 道 为 每 年 6-20/10 万 人 。还 可 见 因 脑 实 质 内 ， 脑 室 出 血 ， 硬 膜 外 或 硬 膜 下 血 管 破 裂 ， 血 液穿 破 脑 组 织 流 入 蛛 网 膜 下 腔 ， 称 为 继 发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 。发 病 原 因

11、凡 能 引 起 脑 出 血 的 病 因 均 能 引 起 本 病 。 常 见 的 病 因 有 ：1、 颅 内 动 脉 瘤 占 50-85%， 好 发 于 脑 底 动 脉 环 的 大 动 脉 分支 处 ， 以 该 环 的 前 半 部 较 多 见 ；2、 脑 血 管 畸 形 主 要 是 动 静 脉 畸 形 ， 多 见 于 青 少 年 ， 占 2%左 右 ， 动 静 脉 畸 形 多 位 于 大 脑 半 球 大 脑 中 动 脉 分 布 区 ；3、 脑 底 异 常 血 管 网 病 （ moyamoya 病 ） 约 占 1%；4、 其 他 夹 层 动 脉 瘤 、 血 管 炎 、 颅 内 静 脉 系 统 血

12、栓 形 成 、 结缔 组 织 病 、 血 液 病 、 颅 内 肿 瘤 、 凝 血 障 碍 性 疾 病 、 抗 凝 治 疗 并发 症 等 。5、 部 分 患 者 出 血 原 因 不 明 ， 如 ： 原 发 性 中 脑 周 围 出 血 。蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 危 险 因 素 主 要 是 导 致 颅 内 动 脉 瘤 破 裂 的因 素 ， 包 括 高 血 压 、 吸 烟 、 大 量 饮 酒 、 既 往 有 动 脉 瘤 破 裂 病 史 、动 脉 瘤 体 积 较 大 、 多 发 性 动 脉 瘤 等 。 与 不 吸 烟 者 相 比 ， 吸 烟 者的 动 脉 瘤 体 积 更 大 ， 且 更 常 出

13、现 多 发 性 动 脉 瘤 。发 病 机 制动 脉 瘤 是 动 脉 壁 因 局 部 病 变 （ 可 因 薄 弱 或 结 构 破 坏 ） 而 向 外膨 出 ， 形 成 永 久 性 的 局 限 性 扩 张 。 动 脉 瘤 的 形 成 可 能 是 由 动 脉 壁先 天 性 肌 层 缺 陷 或 后 天 获 得 性 内 弹 力 层 变 性 或 两 者 联 合 作 用 导 致 。所 以 动 脉 瘤 的 发 生 一 定 程 度 上 有 遗 传 倾 向 和 家 族 聚 集 性 。 在 蛛 网膜 下 腔 出 血 患 者 的 一 级 亲 属 中 ， 约 4%患 有 动 脉 瘤 。 但 颅 内 动脉 瘤 不 完 全

14、 是 先 天 异 常 造 成 的 ， 相 当 一 部 分 是 后 天 生 活 中 发 展 而来 的 ， 随 着 年 龄 增 长 ， 动 脉 壁 的 弹 性 逐 渐 减 弱 ， 在 血 流 冲 击 等 因素 下 向 外 突 出 形 成 动 脉 瘤 。临 床 表 现任 何 年 龄 均 可 发 病 ， 青 壮 年 更 常 见 ， 动 脉 瘤 破 裂 所 致 者 好 发于 3060 岁 ， 女 性 多 于 男 性 ， 血 管 畸 形 多 见 于 青 少 年 。起 病 情 况突 然 起 病 ， 以 数 秒 钟 或 数 分 钟 速 度 发 生 的 头 痛 是 最 常 见 的起 病 方 式 。 患 者 常

15、能 清 楚 地 描 述 起 病 的 时 间 和 情 景 。 发 病 前 多 有明 显 诱 因 ， 如 剧 烈 运 动 、 情 绪 激 动 、 用 力 、 排 便 、 咳 嗽 、 饮 酒 等 ；少 数 可 在 安 静 情 况 下 发 病 。 约 1/3 患 者 动 脉 瘤 破 裂 前 数 日 或 数周 有 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐 等 症 状 。临 床 表 现SAH 典 型 临 床 表 现 为 突 然 发 生 的 剧 烈 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐 和 脑膜 刺 激 征 ， 伴 或 不 伴 局 灶 体 征 。 剧 烈 活 动 中 或 活 动 后 出 现 爆 裂 性局 限 性 或 全 头

16、 部 剧 痛 ， 难 以 忍 受 ， 呈 持 续 性 或 持 续 进 行 性 加 重 ，有 时 上 颈 段 也 可 出 现 疼 痛 。 其 始 发 部 位 常 与 动 脉 瘤 破 裂 部 位 有 关 。常 见 伴 随 症 状 有 呕 吐 、 短 暂 意 识 障 碍 、 项 背 部 或 辖 制 疼 痛 、 畏光 等 。 绝 大 多 数 病 例 发 病 后 数 小 时 内 出 现 脑 膜 刺 激 征 ， 以 颈 强 直最 明 显 ， Kernig 征 、 Brudzinski 征 可 阳 性 。 眼 底 检 查 可 见 视 网 膜出 血 、 视 乳 头 水 肿 ， 约 25%的 患 者 可 出 现

17、 精 神 症 状 ， 如 欣 快 、谵 妄 、 幻 觉 等 。 还 可 有 癫 痫 发 作 、 局 灶 神 经 功 能 缺 损 体 征 如 动眼 神 经 麻 痹 、 失 语 、 单 瘫 或 轻 偏 瘫 、 感 觉 障 碍 等 。 部 分 患 者 ， 尤其 是 老 年 患 者 头 痛 、 脑 膜 刺 激 征 等 临 床 表 现 常 不 典 型 ， 而 精 神症 状 较 明 显 。 原 发 性 中 脑 出 血 的 患 者 症 状 较 轻 ， CT 表 现 为 中脑 或 脑 桥 周 围 脑 池 积 血 ， 血 管 造 影 未 发 现 动 脉 瘤 或 其 他 异 常 ， 一般 不 发 生 再 出 血

18、或 迟 发 型 血 管 痉 挛 等 情 况 ， 临 床 预 后 良 好 。常 见 并 发 症（ 1） 再 出 血 ： 是 SAH 的 急 性 严 重 并 发 症 ， 病 死 率 约 为 50%左右 。 出 血 后 24 小 时 内 再 出 血 危 险 性 最 大 ， 发 病 1 个 月 内 再 出血 的 分 先 都 较 高 。 2 周 内 再 出 血 发 生 率 为 20%30%， 1 个 月 为30%。 再 出 血 原 因 多 为 动 脉 瘤 破 裂 。 入 院 时 昏 迷 、 高 龄 、 女 性 、收 缩 压 超 过 170mmHg 的 患 者 再 出 血 的 风 险 较 大 。 临 床

19、表 现 为 ：在 病 情 稳 定 或 好 转 的 情 况 下 ， 突 然 发 生 剧 烈 头 痛 、 恶 心 呕 吐 、 意识 障 碍 加 深 、 抽 搐 、 原 有 症 状 及 体 征 加 重 或 重 新 出 现 等 。 确 诊 主要 依 据 上 述 表 现 、 CT 显 示 原 有 出 血 的 增 加 或 腰 椎 穿 刺 脑 脊 液 含血 量 增 加 等 。（ 2） 脑 血 管 痉 挛 ： 是 死 亡 和 致 残 的 重 要 原 因 。 大 约 20-30%的SAH 患 者 出 现 脑 血 管 痉 挛 ， 引 起 迟 发 性 缺 血 性 损 伤 ， 可 继 发 脑梗 死 。 早 发 性 脑

20、 血 管 痉 挛 出 现 于 出 血 后 ， 历 时 数 分 钟 或 数 小 时 缓解 ； 迟 发 性 脑 血 管 痉 挛 始 发 于 出 血 后 35 天 ， 514 天 为 高 峰 ，24 周 逐 渐 减 少 。 临 床 表 现 为 意 识 改 变 、 局 灶 神 经 功 能 损 害 （ 如偏 瘫 、 失 语 等 ） ， 动 脉 瘤 附 近 脑 组 织 损 害 的 症 状 通 常 最 严 重 。（ 3） 脑 积 水 ： 约 15-20%的 SAH 患 者 会 发 生 急 性 梗 阻 性 脑积 水 。 急 性 脑 积 水 于 发 病 后 1 周 内 发 生 ， 由 于 血 液 进 入 脑 室

21、 系统 和 蛛 网 膜 下 腔 形 成 血 凝 块 阻 碍 脑 脊 液 循 环 通 路 所 致 ， 属 畸 形 阻塞 性 脑 积 水 ； 轻 者 表 现 为 嗜 睡 、 精 神 运 动 迟 缓 和 记 忆 损 害 ， 肿 着出 现 头 痛 、 呕 吐 、 意 识 障 碍 等 。 急 性 梗 阻 性 脑 积 水 大 部 分 可 随出 血 被 吸 收 而 好 转 。 迟 发 性 脑 积 水 发 生 于 SAH 后 23 周 ， 为交 通 性 脑 积 水 。 表 现 为 进 行 性 精 神 智 力 障 碍 、 步 态 异 常 及 尿 便 障碍 。 脑 脊 液 压 力 正 常 ， 故 也 称 正 常

22、颅 压 脑 积 水 ， 头 CT 或 MRI显 示 脑 室 扩 大 。（ 4） 其 他 ： 5%10%患 者 可 发 生 抽 搐 ， 其 中 2/3 发 生 于 1个 月 内 ， 其 余 发 生 于 1 年 内 。 5%30%患 者 可 发 生 低 钠 血 症 和血 容 量 减 少 的 脑 耗 盐 综 合 征 ， 或 者 发 生 抗 利 尿 激 素 分 泌 增 多 所 致的 稀 释 性 低 钠 血 症 和 水 潴 留 ， 上 述 两 种 低 钠 血 症 需 要 在 临 床 上进 行 鉴 别 ； 还 可 出 现 脑 心 综 合 征 和 急 性 肺 功 能 障 碍 ， 与 儿 茶 酚 胺水 平 波

23、 动 和 交 感 神 经 功 能 紊 乱 有 关 。 3 辅 助 检 查影 像 学 检 查1、 头 颅 CT： 是 诊 断 SAH 的 首 选 方 法 ， CT 显 示 蛛 网 膜 下 腔内 高 密 度 影 可 以 确 诊 SAH。 根 据 CT 结 果 可 以 初 步 判 断 或 提 示颅 内 动 脉 瘤 的 位 置 ： 如 位 于 颈 内 动 脉 段 常 是 鞍 上 池 不 对 称 积 血 ；大 脑 中 动 脉 段 多 见 外 侧 裂 积 血 ； 前 交 通 动 脉 段 则 是 前 间 裂 基 底 部积 血 ； 而 出 血 在 脚 间 池 和 环 池 ， 一 般 无 动 脉 瘤 。 动 态

24、 CT 检 查还 有 助 于 了 解 出 血 的 吸 收 情 况 ， 有 无 再 出 血 、 继 发 脑 梗 死 、 脑积 水 及 其 程 度 等 。 CT 对 于 蛛 网 膜 下 腔 出 血 诊 断 的 敏 感 性 在 24小 时 内 为 90-95%， 3 天 为 80%， 1 周 为 50%。2、 头 MRI： 当 病 后 数 天 CT 的 敏 感 性 降 低 时 ， MRI 可 发 挥较 大 作 用 。 4 天 后 T1 像 能 清 楚 地 显 示 外 渗 的 血 液 ， 血 液 高 信 号可 持 续 至 少 2 周 ， 在 FLAIR 像 则 持 续 更 长 时 间 。 因 此 ，

25、当 病 后 1-2 周 ， CT 不 能 提 供 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 证 据 时 ， MRI 可 作 为 诊 断蛛 网 膜 下 腔 出 血 和 了 解 破 裂 动 脉 瘤 部 位 的 一 种 重 要 方 法 。脑 脊 液 （ CSF） 检 查通 常 CT 检 查 已 确 诊 者 ， 腰 穿 不 作 为 临 床 常 规 检 查 。 如 果 出 血量 少 或 者 起 病 时 间 较 长 ， CT 检 查 可 无 阳 性 发 现 ， 而 临 床 可 疑 下腔 出 血 需 要 行 腰 穿 检 查 CSF。 最 好 于 发 病 12 小 时 后 进 行 腰 椎 穿刺 ， 以 便 于 穿 刺 误 伤 鉴 别 。 均 匀 血 性 脑 脊 液 是 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的特 征 性 表 现 ， 且 示 新 鲜 出 血 ， 如 CSF 黄 变 或 者 发 现 吞 噬 红 细 胞 、含 铁 血 黄 素 或 胆 红 质 结 晶 的 吞 噬 细 胞 等 ， 则 提 示 已 存 在 不 同 时 间的 SAH。脑 血 管 影 像 学 检 查