1、肺结核患者第一次入户随访记录患者姓名： 文甲初 编号-随访时间 2016 年 6 月 9 日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话15111027559患者分类 1 初治 2 复治 痰菌情况 1 阳性 2 阴性 3 未查痰耐药情况 1 耐药 2 非耐药 3 未检测 症状及体征：0 没有症状 1 咳嗽咳痰 2 低热盗汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 恶心纳差 6 头痛失眠 7 视物模糊 8 皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降其他症状与体征：化疗方案：用法 1 每日 次 2 间歇 2用药 药品剂型 1 固定剂量复合制剂 2 散装药3 板式组合药 4 注射剂督导人员选择 1 医生 2 家属 3 自服
2、药 4 其他单独的居室 1 有 2 无居住环境评估 通风情况 1 良好 2 一般 3 差吸烟 20 支/天生活方式评估 饮酒 0 两/天取药地点、时间地点:宁乡县人民医院时间: 2016 年 6 月 日服药记录卡的填写 1 掌握 2 未掌握服药方法及药品存放 1 掌握 2 未掌握肺结核治疗疗程 1 掌握 2 未掌握健康教育与培训不规律服药危害 1 掌握 2 未掌握服药后不良反应及处理 1 掌握 2 未掌握治疗期间复诊查痰 1 掌握 2 未掌握外出期间如何坚持服药 1 掌握 2 未掌握生活习惯及注意事项 1 掌握 2 未掌握密切接触者检查 1 掌握 2 未掌握下次计划随访时间 2016 年 9
3、月 日评估医生签名 肺结核患者随访服务记录表患者姓名：文甲初 编号-随访时间 2016 年 6 月 9 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日治疗月序 第 6 月 第 月 第 月 第 月督导人员 1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他随访方式 1 门诊 2家庭3 电话1 门诊 2 家庭 3电话1 门诊 2 家庭3 电话1 门诊 2 家庭3 电话症状及体征： 咳嗽吐痰，身体消瘦。吸烟 0 支/天 支/天 支/天 支/天干预 饮酒 0 两/天 两/天 两/天 两/天化疗方案用法 1 每
4、日 2 间歇 1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇药品剂型1定量复合剂2 散装药3 板式组药4 注射剂1 定量复合剂2 散装药3 板式组合药4 注射剂1 定量复合剂2 散装药3 板式组合药4 注射剂1 定量复合剂2 散装药3 板式组合药4 注射剂用药漏服药次数0 次次 次 次药物不良反应 无并发症或合并症无科别 原因 转诊2 周内随访结果处理意见 下次随访时间 2016.9 随访医生签名 张正武 停止治疗及原因1 停止治疗时间 年 月 日2 停止治疗原因：完成疗程死亡丢失转入耐多药治疗应访视患者_4_次，实际访视_1_次；患者在疗程中，应服药_ _次，实际服药 次，服药率 %全程管理情况评估医生签名：_张正武_
