1、血液透析室技术操作质量检查标准检查时间： 检查人签字： 得分： 被检查人签名：项目 分值 检查标准 检查及扣分方法 扣分及原因透析设备及器材完好，自检完成处于上机前状态。确认患者身份（姓名、住院号） ，必要时另加性别、年龄等相关信息。了解患者基本病情状态（病情、治疗、检查与化验、心理等） 。透前评估观察内瘘血管走向，穿刺部位有无红肿、渗血等，触摸内瘘有无明显震颤及搏动。静脉置管患者观察其敷料情况及管口有无渗血情况。未确认患者身份扣 2 分，基本病情不了解扣 2 分，对内瘘观察不到位扣 2分动静脉穿刺及静脉置管引血时严格执行查对及无菌操作制度，穿刺成功后妥善固定穿刺针。检查透析管路各连接处是否连
2、接紧密，核对治疗参数。查看透析机是否处于透析状态。透析管路固定牢固，通畅。透析过程中每小时巡视病人监测记录其血压，如遇病情变化随时记录。透析中熟练透析过程中并发症的监测及处理。查对及无菌制度执行不到位扣 2 分，管路连接不到位扣 2 分，治疗参数及状态不相符扣 5 分，巡视病人不到位扣 2 分，对透析并发症处理操作不熟练扣 5 分透析治疗结束，拨除穿刺针，正确按压止血。静脉置管患者更换敷料，妥善固定。交代患者注意事项，无家属陪伴者护送其出病室。透析后透析结束后，用含氯消毒剂的抹布擦拭透析机表面，透析机内部选用合适的消毒方式进行消毒。按压止血不到位扣 2 分，消毒不到位扣 2 分备注：总分95
3、分为优秀，90 分为合格，90 分为不合格血液透析室消毒隔离检查标准检查时间： 检查人签字： 得分： 被检查人签名：项目 分值检查标准 检查及扣分方法 扣分及原因消毒隔离制度、传染病隔离制度及防控措施、工作人员掌握相关院内感染、消毒隔离及防护知识。制度及落实医疗废物分类放置。传染性垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，袋外有警示标志。医疗废物分类不正确扣 2 分，护士相关知识掌握不全扣 2 分体温计一用一消毒，干式保存。血压计、听诊器每周用 75%酒精擦拭一次，有明显污染随时清洁消毒。止血带、吸氧装置、氧气湿化瓶等要一人一用一消毒，消毒后干燥保存。湿化液为无菌蒸馏水，每日更换物品管理实际查看，发现一处
4、不符合要求扣 2分。备注：总分95 分为优秀，90 分为合格，90 分为不合格血液透析室急救护理质量检查标准（100 分）检查时间： 检查人： 得分： 被检查人：项目分值 检查标准 检查及扣分方法 扣分原因10 抢救车管理办法、危重患者抢救制度、急救护理质量检查标准及清点登记本健全，统一定位放置，工作人员熟知并严格执行。 缺一项扣 2 分，不熟悉制度每人扣 2 分。管理制度2010急救药品、物品、设备做到定量、定位放置，定人管理，定期清点、检查、维修，有签名记录，帐物相符，保证质量，能应急使用。工作人员熟知并严格执行。一项不符合要求扣 2 分10 抢救车按医院要求定位放置，备有一定基数的抢救物
5、品和药品，数量及放置符合要求；药品按批次使用，用后及时补充。无近效期（2个月内）药品。抢救车内药品、物品无故缺失每件（支）扣 1 分，使用后未及时补充每次扣 1 分，未按批次使用每项扣 1 分，存在近效期药品每支扣 1 分，有过期药品本项不得分。若因准备不全延误抢救本项不得分。10抢救车内药品、物品摆放合理，记录规范，保持清洁、整齐，每班清点并签名，执行封条管理的科室每月开封检查，确保车内药品、物品安全有效，并及时更改封条时间。摆放不合理、记录不规范、抢救车不清洁一处扣 1 分，清点不及时一次扣 2 分，未及时更改封条时间扣 2 分，存在过期或不适用药品、物品本项不得分。抢救车管理20抢救车药
6、品、物品合格率 100%。 抢救车药品、物品合格率100%本项不得分10 抢救仪器设备包括 简易呼吸器、负压吸引器等，保持性能完好，有标识，能应急使用。有简易操作流程。 未处于应急备用状态，一件不适用扣 5 分，无标志、无操作流程一次扣 2 分。10抢救仪器，定期保养、及时维护并按要求进行记录。用后及时清洗、消毒、整理，定位放置。处于备用状态。清点不及时一次扣 2 分，保养、维护无记录、用后未及时处理或处理不当扣 3 分。处理不彻底扣 2 分。不洁或管线凌乱扣 1 分。抢救仪器未处备用状态本项不得分10氧气、负压管道通畅，按时更换，用后及时清洗、消毒、整理。 管道不通畅扣 3-5 分，更换不及
7、时扣 1-3 分，更换后未标注更换时间扣 1 分。用后未及时处理或处理不当扣 3 分。处理不彻底扣 2分。仪器设备的管理30 仪器设备完好率 100%。 仪器设备完好率100%本项不得分理论及15 护理人员掌握急救理论知识、急救药物药理知识及作用机理，仪器设备使用要点及注意事项。 提问有关知识，回答不熟练每处扣 13 分。15护理人员急救意识强，能熟练掌握急救护理技术（口咽通气道的放置等） ，熟悉抢救程序和仪器设备的使用。相互协作配合熟练。紧张有序。现场抽查 1 名护士操作，急救意识不强扣 10 分，急救护理技术、急救仪器设备不会操作使用不得分，操作不熟练扣 25 分。技术30急救设备操作90
8、 分，为合格。 急救设备操作不合格本项不得分备注：总体评价 急救物品管理95 分为合格，急救设备操作90 分为合格。 透析室透析设备质量检查标准检查时间: 检查人： 得分： 被检查人：项目 分值 检查标准 检查及扣分方法 扣分原因每台透析机应建立档案，包括运转记录、维修记录等。每季度应由工程技术人员对机器各项指标进行校对。每周对机器风扇滤网进行清洗。操作时避免使用止血钳或硬物触碰显示屏，机器顶部不放重物。每次透析结束后，对不同机型，根据透析机说明书对机器内部及管道进行化学消毒或热消毒。透析机表面用含氯消毒剂的抹布进行擦拭。透析机管理透析滤过设备在进行透析滤过治疗前再进行一次消毒后方可进行透析滤
9、过治疗。档案记录不全扣 2 分，透析机消毒不到位扣 2 分，透析过滤治疗前未消毒扣 5 分每半年应对水处理系统进行技术参数校对（由生产厂家或科室专职技术人员完成）每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。水处理设备的滤沙、活性炭、树脂、反渗膜等需定期进行更换。水处理设备管理有设备档案及维护保养记录。水处理设备需定期更换的未及时更换扣 5 分，记录不全扣 2分反渗水的 ph 值应维持在 57。反渗水应每年至少监测一次化学污染物浓度，每季度监测一次内毒素浓度。每月采集反渗水监测细菌总数，应少于 200cfu/ml，超过 50cfu/ml 应提前干预。采用部位应为反渗水输水管路的
10、末端。透析用水的水质监测每天监测反渗水的电导度，软水硬度及游离氯浓度。反渗水监测结果不合格扣 5 分有监测记录。备注：总分95 分为优秀，90 分为合格，90 分为不合格血液透析室消毒隔离检查标准检查时间: 检查人： 得分： 被检查人：项目 分值检查标准 检查及扣分方法 扣分原因制度 有消毒隔离制度，感染筛查制度，医院感染监测制度，透析用水、透析液定期监测制度并落实。查阅资料，一项不合格扣 1 分2 设有工作人员，病人和污物通道。布局合理，有普通透析室，隔离透析室，治疗室，水处理，储物室，污物处置室，办公室，职工生活区等，各室。隔离透析室布局合理，出入隔离透析室不得穿行普通透析室。布局污物处置
11、室不得临近水处理，治疗室。污物垃圾清运不得穿行透析治疗区域。拖布要求分类悬挂。现场查看，一处不合格扣 2 分备注：总分95 分为优秀，90 分为合格，90 分为不合格血液透析室消毒隔离检查标准检查时间: 检查人： 得分： 被检查人：项目 分值 检查标准 检查及扣分方法 扣分原因水处环境理间清洁、整齐、无杂物，具有良好的隔音和通风条件，保持合适的室温，避免日光直射，地面清洁干燥，500mg/L 含氯消毒液擦拭地面 1 次/ 日，紫外线空气消毒 2 次/日，每次 1 小时，开窗通风 1 次/日。每天检查并记录水处理运行情况，包括电导度、产水量、系统压力、硬度、氯含量等，检测试剂合格。水处理间反渗水
12、细菌培养监测 1 次/月（细菌数200cfu/ml ） ，内毒素检测 1 次/3 个月（内毒素2EU/ml） ，化学污染物检测 1 次/年实地查看环境，一处不符扣 2 分；查看水处理运行登记本、检测用试剂质量及效期，一处不符扣 2 分，查看反渗水检测化验单，不全或未检测扣 2 分。室内清洁、干燥，避免阳光直接照射，物品存放距离地面 20cm，距离墙面 5 cm，距离房顶50 cm，500mg/L 含氯消毒液擦拭地面 1 次/ 日，紫外线空气消毒 2 次/日，每次 1 小时。根据耗材的种类、型号、有效期、分类定位放置并有标识，遵循先进先出、左进右出原则，库房内无过期和不合格耗材。每月检查各类耗材
13、的库存量和有效期，并及时领取补充库房有提取流程及登记制度，记录相关不良反应并有处理流程实地查看，一处不符扣2 分； 查看入库登记本及出库登记本，登记不全扣 1分配液室保持清洁，周围无污染源，500mg/L 含氯消毒液擦拭地面 1 次/ 日，紫外线空气消毒2 次/日，每次 1 小时，开窗通风 1 次/ 日。配液桶标明容量刻度，每次使用前后用透析用水清洗，每周用 0.25-0.5 过氧乙酸浸泡 30 分钟以上，用透析用水将容器内外冲洗干净，无消毒液残留。透析液 B 桶每周更换一次，每天透析用水将容器内外冲洗干净晾干备用。透析液、透析粉符合国家标准、证件齐全。透析液专人配置，有透析液配制常规及流程，
14、配制有登记。环境管理配液室透析液 A 液开启后 7 天内使用，透析液 B 液配制后 24 小时内使用，透析液桶上标明开启或配制时间。实地查看，一处不符扣2 分；查看证件，不全扣2 分，查未开启浓缩透析液有效期，开启浓缩透析液过期使用扣 2 分，细菌培养不合格扣 2 分，查看透析液化验单，不全或未检测扣 2 分透析液细菌培养监测 1 次/月（细菌数200cfu/ml ） ，内毒素检测 1 次/3 个月（内毒素2EU/ml）透析室内应清洁、干燥，地面每日用 500mg/L 的含氯消毒液擦拭 2 次，每天洁净屏空气消毒并做好记录。每天中午透析前开窗通风 30 分钟。在透析单元之间设置速干手消毒液，工
15、作人员在操作时应该严格遵守医务人员手卫生规范。不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L 的含氯消毒液擦拭，如血液污染到透析机，立即用 1000mg/L 浓度的氯消毒液擦拭。每班透析结束对机器内部管路进行消毒，并记录。 病人床单、被套、枕套一用一更换，换下后放入专门的容器，洗衣房清洗。病人拖鞋每天500mg/L 的含氯消毒液浸泡消毒。所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路预充后必须在 4 小时内使用，超过时间必须重新预充。废弃的一次性物品分类处理，装黄色医疗垃圾袋，由专人送到指定的医疗
16、废物处理地点。普通透析治疗区 血管钳每周用 500mg/L 的含氯消毒液浸泡消毒一次。氧气湿化瓶、止血带用后须统一清洗消毒，做到一人一换。实地查看，一处不符扣2 分布局合理，清洁区、污染区分区明确。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置，柜内物品放置与标识一致治疗室无菌物品按灭菌日期依次摆放、取用，标识清晰，包装符合要求，无过期物品。速干手消毒剂过期一瓶扣 2 分，隔离区物品不明确扣 2 分，无菌物品过期一件扣 2 分，无菌敷料、无菌物品、抽出的药液、开启后的无菌液体及消毒液等应注明时间；保存方法、时间符合无菌原则要求治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有快速手消剂，每诊疗一个病人、接触污染物品后严格按照手卫生规范处置。紫外线灯管无灰尘，记录灯管使用时间（累计使用时间不超过 1000h） ，每周用酒擦拭灯管并记录。 使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并记录（如含氯消毒液、过氧乙酸） 冰箱内物品清洁、整齐，无私人物品。备注：总分95 分为优秀，90 分为合格，90 分为不合格
