1、这是规范化操作的第二篇文章，下面讲述在临床方面，常常在口腔治疗中涉及的几种麻醉方法及注意要点。回顾和温习下麻醉中的几个规范化操作细节。我常说“力求于精，精于炼”。不是会就可以，会的同时反向思考是否需要更深入的了解更多，这就是个延伸性的思考力求精湛，在口腔等更多临床学科卓越发展的今天，患者的多选择性、高要求性等，同时相对临床医务工作着而言，理念的同步与跟进，技术的精湛与提炼显得尤为重要。下面便来说说今天的麻醉，与之口腔中常用几种的规范化操作。麻醉：用药物或非药物的方法，使病人整个机体或部分机体暂时失去知觉，以达到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗。而麻醉的方式、手法的运用直接性影响到病人手术
2、疼痛的缓急，作为口腔临床的医务工作者，想必工作时接触麻醉已是手到擒来、家常便饭今天运用的规范化细节再次回顾，便从图解、理论、操作方面详细步入今天的内容。口腔临床中拔牙、牙髓病的治疗和固定义齿修复的牙体预备等过程中，常常需要运用局部麻醉方法，以使患者操作区域痛觉消失，有利于减少患者的痛苦和增强患者的合作。一 局 部 麻 醉常用的麻醉药有 2%普罗卡因、2%利多卡因和 0.5%-0.75%布比卡因、75%必兰麻。常用局麻药物：普罗卡因，利多卡因，布比卡因，必兰麻。盐酸普罗卡因因其与临床其它药物的对比性差，穿透性和弥散性差，不易被粘膜吸收。大多区域渐渐淘汰使用。因麻药都有扩张血管的作用，故加肾上腺素
3、。麻醉药物在酸性环境下易保存，故加盐酸（盐酸阿替卡因、盐酸甲哌卡因）盐酸利多卡因临床应用最多的局麻药，麻醉效果快而强，维持时间长，较强组织穿透性和扩散性。临床配比主要用含 1:100 000 肾上腺素的 1%-2%利多卡因行阻滞麻醉。布比卡因作用时间较长，强度高，适合费时较久手术，术后镇痛时间长。常以 0.5%的溶液与 1:200 000 肾上腺素共用。必兰因其优越性能已成大多区域口腔医院、诊所等常用口腔麻醉药物备用。临床药物运用时临床医务工作者、麻醉术操作者，因当先先行了解麻醉药物性能，适应、禁忌症。药物皮内、粘膜试验。一次剂量或多次剂量的控制。行麻醉前的器具准备、消毒与麻醉区域的准备等诸多
4、细节。都将是麻醉规范化操作的必须。二 麻 醉 方 法口腔临床常用的局麻方法有涂布麻醉法、浸润麻醉法和阻滞（传导）麻醉法；冷冻麻醉法应用较少。1. 冷冻麻醉 冷冻麻醉是应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然降低，以至局部感觉，首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。临床上常用的药物是氯乙烷。仅用于粘膜下和皮下浅表脓肿切开引流；松动乳牙的拔出。时间较短，持续约 3-5 分钟。但因对组织刺激性很大，特别是粘膜，所以在使用氯乙烷同时，麻醉周围皮肤、粘膜应涂布凡士林加以保护。2. 表面麻醉 表面麻醉亦称涂布麻醉，是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。
5、适用于表浅粘膜下脓肿切开和松动乳牙的拔出。（1%盐酸丁卡因溶液及喷雾装置）宋哥（牙医宋文博）一直强调微创和无痛技术。临床实践的很多病例中受用匪浅。局部麻醉前宋哥常用法国赛普敦表麻膏，均匀涂布表面 1-4 分钟效果显现。是接着行局部麻醉前无痛概念的前步骤。或作小棉球用麻醉溶液（必兰）湿润，镊子夹紧麻醉液棉球按压在麻醉区域刺入点处 30-40 秒，再碘酊消毒区域后行麻醉，效果不错。3. 浸润麻醉 浸润麻醉是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。在口腔临床镇痛中一应用广泛。浸润麻醉以及阻滞麻醉前碘酊消毒注射区域。常用的浸润麻醉方法有：1) 骨膜上浸润法：又名局
6、部浸润法，是将麻醉药注射到牙根根尖部位的骨膜浅面。这种浸润方法主要作用于上颌及下颌前牙及牙槽突地手术。操作：首先根据注射部位的要求调整好椅位。牵引注射处的粘膜，使之绷紧，以利于穿刺减少疼痛。一般在拟麻醉牙的唇侧前庭沟进针。针与粘膜约成 45角。当注射头刺入根尖平面的骨膜上后，可松弛粘膜，使之注射麻醉药物易于弥散和渗透。根据骨质结构，牙或牙槽突手术的难易程度，以及患者对麻药的耐受等因素而酌量注射麻药 0.5-2ml。为了避免骨膜下浸润所致的骨膜分离、疼痛和手术后的局部反应，当注射针头抵触骨面后，应退针 0.2cm 左右，然后注入麻药。上腭的刺入点是距牙龈缘 0.5- 1cm 处，下颌舌侧刺入点是
7、在近根尖或舌下粘膜皱襞处；注入麻药0.5ml。2）牙周膜注射法：又叫牙周韧带内注射法，是用短而较细的注射针头，自牙的近中和远中刺入牙周膜，深约 0.5ml，分别注入局麻药0.2ml，即可麻醉牙及牙周组织。（下颌后牙舌侧）（下颌后牙颊侧）这种方法的缺点是注射时比较痛，但因注射损伤小，所以适用于血友病和类似有出血倾向的患者。其次，单纯用粘膜下浸润或阻滞麻醉镇痛效果不全时，加勇牙周膜注射，常可取得较好的镇痛效果。4. 阻滞麻醉： 阻滞麻醉是将局麻药注射到神经干或者其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。阻滞麻醉时必须掌握三叉神经的行径和分布，以及注射标志与有关解
8、剖组织结构的关系。由于支配颌骨和牙的三叉神经分支多经致密骨层深部或骨管之中，局部浸润麻醉的渗透作用差；若阻滞麻醉不能收到很好效果时，还可少量，分次注射，远离病变部位注射，不使术区变形，此法也有减少疼痛和避免感染扩散的优点。操作时严格遵循无菌原则，以防病发感染。注射麻药前必须回抽注射器，检查有无回血；若见回血，应将注射头后退少许，以调整改变方向再行刺入，回抽无血时，方可注射麻药。下面来分别讲解口腔操作中最常用的阻滞麻醉方法：（1） 上牙槽后神经阻滞麻醉 ：醉注射局麻药液于上颌结节，以麻醉上牙槽后神经，因此又称上颌结节注射法。口内和口外注射两种方法，通常采用口内注射的方法。口内注射法：1. 一般以
9、上颌第二磨牙远中颊侧根部口腔前庭作进针点；2. 在上颌第二磨牙未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部作进针点；3. 在上颌磨牙已缺失的患者，则以颧牙槽嵴部的前庭沟作为进针点。注射时，患者采取坐位，头微向后仰，上颌牙合平面与地平面呈 45，半张开，术者用口镜将口颊向后上方牵开，以显露针刺点，注射针与上颌牙的长轴成 40，向上后内方刺入；进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm。回抽无血，可注入麻醉药业 1.5-2ml。注意针尖刺入不要过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿。此麻醉适用上颌磨牙的拔出以及相应的颊侧龈、粘膜和上颌结节部的手术。麻醉区域及效果：除第一磨牙颊侧近中根外的同侧
10、磨牙、牙槽突及其颊侧的牙周膜、骨膜、龈黏膜可被麻醉。注意第一磨牙的颊侧近中根为上牙槽中神经支配，因此，在拔除上颌第一磨牙时，需在第一磨牙荚侧近中根相应部位的口腔前庭沟补充浸润麻醉。一般 5 - 10min 后显示麻醉效果。此时用探针探试牙体周围龈组织应无痛觉。（2） 眶下神经阻滞麻醉：眶下神经出眶下孔，故又称眶下孔或眶下管注射法。将麻醉注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支。口外注射法：眶下孔位于眶下缘中点下方 0.5 1cm 处。注射时用左手示指按压出眶下缘，右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁约 1cm 处刺入皮肤；使注射针与皮肤成 45，向上、后、外进针约 1.5cm，可直接刺入眶下孔，
11、有时针尖抵触骨面不能进入管孔，可注入少许麻药使局部无痛，然后移动针尖探寻眶下孔，直到感觉阻力消失，表明已经进入眶下孔内。随即注入麻药 1-1.5ml。一般 3-5 min 后即显麻醉效果。注意注射针进入眶下管不可过深，以防损伤眼球。麻醉区域及效果:麻药注入眶下管内的麻醉效果较眶下孔内注射为好，麻醉区域比较广泛。可以麻醉同侧下睑、鼻子、眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的纯侧和颊侧的牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。（3） 腭前神经阻滞麻醉：将麻药注入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称腭大神经注射法。注射方法：患者头后仰，大张口，上颌合平面与地面成 60角。注射针在腭大孔的表面标志前稍前
12、处刺入腭黏膜，往后上方推进至腭大孔，注入麻药 0.3-0.5ml。麻醉区域及效果：同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽突等组织被麻醉。腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合，如手术涉及尖牙腭侧组织时，应同时作鼻腭神经麻醉，或行尖牙腭侧黏骨膜局部浸润麻醉。注意行腭大孔注射时，注射麻药不可过量，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、腭垂麻痹不适而导致的恶心呕吐。（4） 鼻腭神经阻滞麻醉：将麻药注入腭前孔，以麻醉鼻腭神经，故又称为腭前孔注射法。注射方法：患者头后仰，大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，然后将针摆向中线，使之与中切牙的长轴平行，向后上方推进约 0.5cm，可进入腭前孔。
13、该处组织致密，注射麻药时需要用较大压力，一般注入量为 0.25-0.5ml。麻醉区域及效果：两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜颌牙槽突。尖牙腭侧远中的组织因有腭前神经交叉分布，所以，该处不能获得完全的麻醉效果，必要时应辅以局部浸润麻醉或腭前神经阻滞麻醉。（5） 下牙槽神经阻滞麻醉：下牙槽神经阻滞麻醉是将麻药注射到翼下颌间隙内，故又称翼下颌注射法。针尖一般可达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药扩散后可麻醉下牙槽神经。口内注射法：注射标志：患者张大口时，可见磨牙后方，腭舌弓之前，又纵行的黏膜皱襞，名翼下颌皱襞，其深面为翼下颌韧带。另在颊部有以由脂肪组织突起形成腭三角形颊脂垫，其尖端正居翼
14、下颌韧带中点而稍偏外处，此二者即为注射的重要标志。若遇到颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的患者，可在大张口时，上下颌牙槽突相距的中线与翼下颌皱襞外侧 3-4mm 的交点，作为注射标志。注射方法：患者大张口，下牙合平面与地面平行。将注射器放在对侧口角，即第一、第二前磨牙之间，与中线成 45 度角。注射针高于下颌平面 1cm 并与之平行。按上述的注射标志进针，推进 2.5cm 左右，可达下颌支内侧的下颌神经沟。回抽无血注入麻药 1-1.5ml。麻醉区域效果：麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、黏骨膜和下唇部。约 5 分钟后，患者即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无疼痛；如过 10 分钟仍不出现麻木，可能是注射部位部准确、应重新注射，可考虑更换麻醉药剂。（6） 舌神经阻滞麻醉：舌神经自下颌神经分出后与下牙槽神经向前下方并行；经行翼内肌与翼外肌之间，在相当于下颌神经沟的水平时，舌神经位于下牙槽神经的前内方约 1cm 处。注射方法：在行下牙槽神经阻滞麻醉口内注射后，将注射针退出 1cm，此时，注射麻药 0.5-1ml，即可麻醉舌神经；或在退针时，边退边注射麻药，直到针尖退至黏膜下为止。
