1、门诊病历姓名：杨某 籍贯：XXX性别：女 职业：农民年龄：46 住址：XXX2016 年 9 月 3 日主诉：咽痛 5 小时。现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。体检：T38 0C P100 次/分 R34 次/分 BP130/80mmHg 呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈
2、部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。初步诊断：急性会厌炎。处理：1.留观，密切观察呼吸及生命体征2.向上级医师汇报3.静脉点滴抗生素及激素4.床旁备气管切开包5.病情平稳后行血常规检查签名：xxx门诊病历姓名：朱某 籍贯：XXX性别：男 职业：自由年龄：22 住址：XXX2016 年 9 月 11 日主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-） ，龈缘少量软垢，色红。初步诊断：浅龋处理：1、向患者交
3、代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。签名：xxx门诊病历姓名：赵某 籍贯：XXX性别：女 职业：自由年龄：35 住址：XXX2016 年 9 月 15 日主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-） ，龈缘少量软垢，色红。初步诊断：中龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费
4、用，患者知情同意，要求治疗。2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。签名：xxx门诊病历姓名：周某 籍贯：XXX性别：女 职业：老师年龄：25 住址：XXX2016 年 9 月 17 日主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊
5、同对照牙，叩诊（） ，龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。初步诊断：深龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下 Ca（ OH） 2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。签名：xxx门诊病历姓名：王某 籍贯：XXX性别：男 职业：农民年龄：23 住址：XXX2016 年 9 月 17 日主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不
6、适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+） ，龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。初步诊断：慢性牙髓炎处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE 暂封。签名：xxx门诊病历姓名：王某 籍贯：XXX性别：女 职业：自由年龄：45 住址：XXX2016 年 9 月 17 日主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三
7、天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊（） ，龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。初步诊断：急性牙髓炎处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及 MB、ML、D三个根管
8、口。电测 WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓 x，手扩+EDTA+3%H 2O2根管预备至 35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。签名:xxx门诊病历姓名：李某 籍贯：XXX性别：女 职业：自由年龄：55 住址：XXX2016 年 9 月 18 日主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。此后每过 2-3 个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊
9、（+） ，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。 根尖部可见一窦道。6X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。初步诊断丝体检影像指向远中根。余未见异常。初步诊断： 慢性根尖周炎（根尖周脓肿）处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶，探及 MB、ML、D 三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓 x，手扩+EDTA+3%H 2O2根管预备至 35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封 FC棉捻 X，ZOE 暂
10、封。 签名：xxx门诊病历姓名：宋某 籍贯：XXX性别：男 职业：公务员年龄：29 住址：XXX2016 年 9 月 18 日主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+） ，松动度，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。初步诊断： 急性化脓性根尖周炎处理：1、向患者交代病情、治疗计划及
11、相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、直接开髓，揭顶，探及 MB、ML、D 三个根管口。15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。 髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。签名：xxx门诊病历姓名：王某 籍贯：XXX性别：女 职业：自由年龄：23 住址：XXX2016 年 9 月 19 日主诉：牙龈经常出血 2 年。现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史，刷牙 2 次/天，每次 2min，横竖刷。体检：全口卫生状况差，软垢、色素（+） ，牙石（+） ，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2。B
12、I 普遍 24，PD13mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。初步诊断：慢性龈缘炎处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。签名：xxx门诊病历姓名：刘某 籍贯：XXX性别：男 职业：自由年龄：33 住址：XXX2016 年 9 月 19 日主诉：牙龈经常出血 2 年。现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史，刷牙 2 次/天，每次 2min，横竖刷。体检：全口卫生状况差，软垢、色素（+） ，牙石（+） ，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2。BI 普遍 24，PD34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未
