1、糖尿病高危人群管理卡（首页）高危人群信息卡号： 建档日期： 年 月 日建档单位 建档医生基本信息患者姓名 出生日期 性 别婚姻状况 身份证号民 族 籍 贯 血 型职业状况 文化程度家庭住址 家庭电话工作单位 单位电话付费方式 定点医疗单位个人史：现病史：糖尿病家族史：过敏史：危险因素情况糖调节受损者（IFG和 IGT）者 是 否有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）是 否肥胖和超重者（BMI24 kg/m 2） 是 否 妊娠糖尿病患者 是 否高血压患者（血压140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者是 否曾经分娩巨大儿（出生体重4 kg）的妇女是 否年龄 45 岁以上且常年不参加体力活动者
2、是 否有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl，即 0.91mmol/L ）和（或）高甘油三酯血症（250 mg/dl，即2.75 mmol/L）者是 否膳食不平衡 有 无 每天主食 两体力活动不足 有 无 每周 次 每次 分钟吸烟 有 无 每天 支最近一次检查结果身高 m 体重 kg 体重指数（BMI） kg/m2空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L甘油三酯 mmol/L 总胆固醇 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）mmol/L血压 mmHg 其他糖尿病高危人群管理卡（随访记录卡）高危人群信息卡号： 随访日期： 年 月 日建档
3、单位 建档医生患者姓名随 访 内 容糖尿病症状体征多 饮 多 食 多 尿 消 瘦乏 力 视力模糊 手脚麻木 手足疼痛四肢发凉 精神紧张 其他症状检查项目身高 m 体重 kg空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L甘油三酯 mmol/L 总胆固醇 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）mmHg 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）mmol/L血压 mmHg 其他危险因素进展情况糖调节受损（IFG 和IGT）者 是 否有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病） 是 否肥胖和超重者（BMI24 kg/m 2） 是 否 妊娠糖尿病患者 是 否高血压患者（血压140/90mmHg）和（或）心脑血管病
4、变者是 否 曾经分娩巨大儿（出生体重4 kg）的妇女 是 否年龄 45 岁以上且常年不参加体力活动者 是 否有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl，即0.91mmol/L ）和（或）高甘油三酯血症（250 mg/dl，即2.75 mmol/L 者是 否非药物治疗情况体力活动 每周 次 每次 分钟饮食 每天 餐 每餐平均主食 两戒烟 每天吸烟 支 比上次减少 支戒酒 每天饮酒 两 比上次减少 两体重控制 比上次减少 公斤自我血糖监测 有 无 多长时间测一次 周干 预 处 方干预的主要目标 1. 2. 3.用药名称及用量饮食体力活动戒烟其他下次随访日期： 年 月 日随访时要做的检查项目： 检测时间：
