1、 报告编号：HZCX-17 老年人能力评估报告姓 名：_评估地点：_评估时间：_ 1、首次评估 2、持续评估 评估类别： 3、复检评估 评估次数：_菏泽市诚信老年人能力评估中心报告编号：HZCX-17 老年人能力评估报告1.1 日常生活活动：级 1.2 精神状态：级1 一级指标分级 1.3 感知觉与沟通：级 1.4 社会参与：级2 老年人能力初步等级0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 3 等级变更条款1 有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3 处于昏迷状态者，直接评定为
2、重度失能； 4 老年人能力最终等级0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 评估依据 MZ/T039-2013 SAC/TC315 IGB/T1.12009 MZ2009-T-034 鲁民201640 号工具名称 编 号 工具状态 工具名称 编 号 工具状态诊桌、椅子 3 把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭HYPG-A01 完好床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖HYPG-A05 完好洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机HYPG-A02 完好拐杖、助行器、轮椅、楼梯 4-5 个台阶、扶手HYPG-A06 完好脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳
3、子、刮胡刀、橡皮筋、发卡HYPG-A03 完好纸、笔、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音频、手机声音、助听器HYPG-A07 完好主要评估工 具衣服、鞋子、袜子 HYPG-A04 完好电锅或煤气灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服HYPG-A08 完好批准： 审核 评估员：报告编号：HZCX-17 目录 A老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1 评估编号 HZCX-17A.1.2 评估基准日期 年 月 日A.1.3 评估原因1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 A.2 被评估者的基本信息表A.2
4、.1 姓名A.2.2 性别 1 男 2 女A.2.3 出生日期 年 月 日A.2.4 身份证号码 A.2.5 社保卡号 A.2.6 民族 1 汉族 2 少数民族-A.2.7 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 A.2.8 宗教信仰 0 无 1 有-A.2.9 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 A.2.10 居住状况1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构 A.2.11 医疗费用支付方式1 城镇职工
5、基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他：- 评估结果评估机构（章）签发日期： 年 月 日A.2.12 经济来源 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 A.2.13.1 痴呆 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 A.2.13.2精神疾病0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 A.2.13 疾病诊断A.2.13.2慢性疾病A.2.14.1 跌倒 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3
6、 发生过 3 次以上 A.2.14.2 走失 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 A.2.14.3 噎食 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 A.2.14.4 自杀 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 A.2.14 近 30 天內意外事件A.2.14.5 其他 高血压、冠心病、股骨头坏死A.3 信息提供者及联系人信息A.3.1 信息提供者姓名A.3.2 信息提供者于老人关系 1 配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣劳动者 5 其他 A.3.3 联系人姓名A.3.4 联系人电话报告编号：
7、HZCX-17 目录 B老年人能力评估表B1日常生活活动评估表10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）B.1.1 进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分0 分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管5 分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程B.1.2 洗澡 分0 分， 在洗澡过程中需他人帮助5 分， 可自己独立完成B.1.3 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分0 分， 需他人帮助10 分，可独立完成5 分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）B.1.4 穿衣
8、：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带分0 分， 需极大帮助或完全依赖他人10 分，可控制大便5 分， 偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示 B.1.6小便控制 分0 分， 完全失控，或留置导尿管10 分，可独立完成5 分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）B.1.7 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分0 分， 需极大帮助或完全依赖他人15 分，可独立完成10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）B.1.8床椅转移 分0 分， 完全依赖他人15 分，可独立在平地上行走 45m15 分，可独立
9、在平地上行走 45m10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）B.1.9平地行走 分0 分， 完全依赖他人10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶）5 分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） B.1.10上下楼梯 分0 分， 需极大帮助或完全依赖他人B.111 日常生活活动总分分 上述 10 个项目得分之和B.1 日常生活活动分级 级0 能力完好：总分 100 分1 轻度
10、受损：总分 65-95 分2 中度受损：总分 45-60 分3 重度受损：总分40 分报告编号：HZCX-17 B2 精神状态评估表“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分”测验(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_（不必按顺序）0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词B.2.1认知功能评分分2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆0 分，无
11、身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为B.2.2攻击行为 分2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为0 分，无1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动B.2.3抑郁症状 分2 分，有自杀念头或自杀行为B.2.4 精神状态总分 分上述 3 个项目得分之和B.2 精神状态分级 级0 能力完好：总分为 0 分1 轻度受损：总分为 1 分2 中度受损：总分 2-3 分3 重度受损：总分 4-6 分报告编号：HZCX-17 B3 感知觉与沟通评估表0 分，神志清醒，对周围环境警觉1 分
12、，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态B.3.1意识水平 分3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）0 分，能看清书报上的标准字体1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状B.3
13、.2 视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1 分，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见B.3.3 听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估分4 分，完全听不见0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助B.3.4沟通交流:包括非语言沟通分2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3 分，不能表达需要或理
14、解他人的话B.3 感知觉与沟通分级 级0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0 或 1，沟通评为 01 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 12 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为 2；或嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷报告编号：HZCX-17 B4 社会参与0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱B.4.1生活能力 分4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘B.4.2工作能力 分4 分，对以往的知识或技能全部磨灭B.4.3 0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境
