1、云 南 省 统 一 住 院 病 历入 院 记 录姓名: 科室： 床号： 住院号： 云南省统一住院病历 第 页 入院记录1姓名： 出生地：性别： 婚姻状况：年龄： 入院时间：民族： 记录时间：职业： 病历陈述者：主 诉：右侧腹股沟区可复性肿物 4 年。现病史：该患缘于 4 年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠
2、可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄） ，月经量、痛经及生育等情况） 。家族史：否认家族传染病及遗传病史。以上情况记录属实。 签名 ： 与患者关系：体 格 检 查体温 ，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 / mmHg，体重 Kg。一般情况：皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结： 头部五官：颈部： 胸部：胸廓 ， 压痛，胸式呼吸 ，胸壁静脉 ，乳房 。肺脏：视诊: 触诊：叩诊：云 南 省
3、统 一 住 院 病 历入 院 记 录姓名: 科室： 床号： 住院号： 云南省统一住院病历 第 页 入院记录2听诊：心脏：视诊：心前区 。心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ，搏动范围 cm，剑下 见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ， 抬举感， 震颤， 心包摩擦感。叩诊：心浊音界 扩大。 听诊：心率 次/分，节律 。 杂音， 心包摩擦音。周围血管征： 水冲脉， 毛细血管搏动征 ， 枪击音， 杜氏双重杂音。 脉搏短绌， 交替脉。腹部：视诊：腹 ，腹壁静脉 ， 胃肠型及蠕动波，腹式呼吸 ，手术疤痕 ，其他 。触诊：腹 ， 压痛， 反跳痛， 包块，肝脏剑下 cm，右肋下 cm，边缘 ，质地
4、 ，表面 ， 压痛，胆囊 触及，莫菲氏征 ，脾脏 触及，双肾 触及，季肋点 压痛，输尿管点 压痛。叩诊：肝浊音界 ,肝上界在右锁骨中线 肋间，肝区 叩痛，肾区 叩痛，移动性浊音 。听诊： 肠鸣音 ， 血管杂音。肛门直肠、外生殖器： 。脊柱、四肢：脊柱 畸形， 侧弯， 压痛， 叩痛，活动度 。 杵状指（趾）， 下肢静脉曲张，四肢关节 。 水肿。神经系统：生理反射： ，病理反射：脑膜刺激征： 专科情况：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约 6.0cm6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟
5、区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音 3-5 次/分。辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号） 。 初步诊断：（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出云 南 省 统 一 住 院 病 历入 院 记 录姓名: 科室： 床号： 住院号： 云南省统一住院病历 第 页 入院记录3的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断） 。上级医师： 病史记录者： 完成时间： 年 月 日 时 分补充诊断： 医师签名： 补充诊断时间： 年 月 日 时 分修正诊断：医师签名： 修正诊断时间： 年 月 日 时 分
