1、 1 贵阳市“诚信民营医院”评价标准 (试 行) 贵阳市卫生局 2 二一二年五月 贵阳市诚信 民营医院评价标准 (试行)目录 贵阳市诚信 民营医院评价标准 (试行)说明 3 第一部分 一类评价指标(单项否决) 5 第二部分 二类评价指标(准入指标) 7 第三部分 三类评价指标(评分指标) 9 3 贵阳市诚信 民 营医院评价标准 说明 (试 行) 一、背景: 通过诚信民营医院评价活动的开展, 积极引导民营医院加强内涵建设,提高服务能力, 促进民营医院的规范化管理,引导其健康发展。 二、依据: 依据国家医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则、医疗机构基本标准(试行)、中华人民共和国执业医师法、
2、医疗广告管理办法、护士条例、医疗事故处理条例、全国医院工作制度及各类人员职责、 医院管理评价指南( 2008 版) 等法律法规,并结合我市民营医院的实际情况,组织相关专家起草制定贵阳市诚信民营医院 评价标准(试行)。它是我市对民营医院管理进行指导与评价、检查和监督的标准,也是开展创建“诚信民营医院”的评价标准。 三、分值分配: “诚信民营医院”评价活动的核心是“诚信”,依法行医是门槛,虚假广告、过度治疗、合理收费是评价的重点内容。本标准分为一、二、三类评价指标。一类指标主要是依法执业,为单项否决指标;二类指标主4 要是诚信服务,为准入指标;三类指标为医院管理 , 为计分指标。 四、评价原则:
3、1 卫生部颁发的医疗机构基本标准(试行),为医疗机构执业必须达到的最低标准,是卫生行政部门核发医疗机构执业许 可证的依据。各级各类民营医院必须首先符合其相应要求。 2.一类指标的条款共 10 项, 实行单项否决,只评价不计分。其中任一项不符合标准即为“不合格”。 参评的民营医疗机构违反其中一条,不能参加本年度评价活动 。 3.二类指标为准入指标,只评价不计分。 18 项中有 4 项不合格,即为“不合格”, 不能参加本年度评价活动 。 4.三类指标为评分指标,总分值为 100 分。三类指标需达到 80 分以上(含 80 分),方能进入“诚信民营医院”最后的确认程序。 5 第一部分 一类评价指标(
4、单项否决) 是否达标:是 否 评价项目及内容 评价要点与方法 评价结果 1.严格执行医疗机构管理条例、 关于医疗机构审批管理的若干规定 ,按照医疗机构执业许可证核定诊疗科目设置科室名称, 确保医院执业范围和服务项目与医院的类别、规模及所承担的功能和任务相适应。 查阅医院医疗机构执业许可证等资料,是否及时根据国家规定进行执业登记、注册、变更和校验; 核对医院诊疗科目设置名称是否与医疗机 构执业许可证相符。 是 否 2.医院各项执业许可证 齐全。 严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。医院 不得外包、租赁科室。 医院的各项 执业许可证,如: 放射设备配置证、 临床用血、 B超配置证、收费证及母婴、
5、母婴保健技术服务等 以及其它执业证书齐全; 未使用非卫生技术人员从事医疗活动; 医院无对外承包、租赁科室给他人从事医疗活动 。 是 否 3.严格执行中华人民共和国执业医师法、护士条例,未取得相应执业证书的医护人员不能单独从事诊疗、护理活动,坚决杜绝无证行医。专业技术人员应具备相应岗位的资格, 不得超范围、超领域开展诊疗活动 , 卫生技术人员及时办理执业登记、注册、变更、注销等执业手续 ; 未注册的医护人员和执业助理医师,无单独执业; 卫生 技术人员 无超范围执业。如有从事本专业以外诊疗活动的,按使用 非卫生技术人员 从事医疗活动的情况 处理 。 是 否 4.严格执行 中华人民共和国母婴保健法
6、,依法开展母婴保健、计划生育工作。 无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。 是 否 5.严格遵守医疗废物管理条例,医疗废物暂存设施符合相关要求,医源性污水处理达标排放。 医疗机构医疗废物处置合同 、排放污染物许可证在有效期内。 是 否 6.严格执行中华人民共和国传染病防治法,依法履行传染 确定专门的部门或兼职人员,承担本单位的传染病疫情报告、传染 是 否 6 注: 一类指标 只评价不计分,实行单项否决,其中任一项不符合标准, 不能参加当年年度评价。 病的监测、报告,并采取相应防控措施。 病预防和控制工作; 按照法定内容、程序、方式和时限报告传染病。 7.严格遵守医疗广告管理办法,不刊登、播
7、发、张贴非法医疗广告。对外广告宣传及内容严格按照相关法律法规要求合法开展。 刊登、播发、张贴医疗广告的,有相关行政主管部门认定和许可的医疗广告审查证明。广告内容与医疗广告审 查证明相符。不得删改、增加未经核准的广告内容。 是 否 8.严格执行医疗技术临床应用管理办法,加强医疗质量管理,确保医疗安全。 开展医疗技术应当与医院功能任务相适应,具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系,并遵守技术管理规范; 严禁开展未经卫生主管部门核准或未经科学验证的新技术、新项目。 是 否 9.严格执行中华人民共和国献血法、临床用血管理办法等有关规定,依照条例采集、储存血液,严禁非法自采自供血液。
8、 医院临床用血必须来自指定血站,无非法自采自供血液。 是 否 10.严格执行麻醉药品和精神药品管理条例。 按照规定购买、储存、使用和销毁第一、二类精麻药品。 是 否 7 第二部分 二类评价指标(准入指标) 是否达标:是 否 评价项目及内容 评价要点与方法 评价结果 是否达标 1.严格执行 贵州省医疗服务价格 及相关服务标准,向社会公示收费项目和标准。建立完善价格公示制、查询 制、费用清单制,提高收费透明度, 现场查看医疗服务项目及价格公示牌,公示价格是否符合物价部门规定; 是 否 随机抽查 3-5位 出院病人,是否有结算 费用清单; 是 否 询问病人,了解工作人员能否及时解答、 处理患者的 费
9、用查询 。 是 否 2.严格执行 医疗服务收费和药品价格的管理规定, 无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费。 抽查 3-5份出院患者结算清单和 门诊病人收费单据 , 检查收费是否 有违规收费、分解收费、自立收费项目。 是 否 3.严格执行国家各项医保政 策, 依病情收治病人, 无套保、骗保、挂床收费、降低门槛收治病人的行为 。禁止诱导过度依赖服务需求的行为。 抽查医保或新农合病人病历和 出院患者结算清单 , 检查是否 有违规收费、分解收费、自立收费项目 。 是 否 向物价和主管部门了解上年度和本年度物价检查情况。受到通报批评或群众举报,经核实不得 3 次。 是 否 4.医
10、务人员严格遵守诊疗规范及技术操作规程,做到因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药。 医院有 国家颁布制定的诊疗规范和技术操作规程; 是 否 抽查 3-5份门诊或住院病历, 检查医务人员是否 按照诊疗规范和技术操作规程 选择检查、治疗和用药,做到适应症明确。 是 否 5.严禁以回扣、医托或提成以及其他不正当手段欺骗、诱使病人就医、招揽病人。 随机抽查住院病人入院情况,未使用不正当手段诱使病人就医、招揽病人。 是 否 6.严格药品、设备和医用耗材的管理。使用的药品、 医院有具体的管理制度和措施; 是 否 8 试剂、医用耗材均由正规、合法渠道采购,坚决杜绝使用伪劣假冒药品、耗材。 现场抽查 5种药品
11、、试剂、医用卫生材料,“三证”齐全,无过期、假冒劣质药品、设备及耗 材。 是 否 评价项目及内容 评价要点与方法 评价结果 是否达标 7.医院能用不同方式适时公示医疗服务信息,诚恳接受患者和社会对医院医疗服务的评价,构建和谐医患关系。 随机抽查住院和门诊患者,患者对医院满意度评价 90%。 是 否 8.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。在医疗服务过程中,有保护患者隐私的相关措施。 医院建立实施患者知情权、选择权、隐私权和 医患沟通制度 ; 是 否 临床诊疗活动中认真履行、落实知情告知制度,进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗 等医疗活动时,告知率达到 100%; 是 否
12、在医疗服务过程中,有保护患者隐私的相关措施 。 是 否 9.医院建立、完善患者投诉处理机制,能及时、妥善处理患者的意见和投诉。 医院有处理医疗投诉的部门或责任人,有投诉管理的规章制度, 有投诉调查、讨论、处理及整改落实的 记录 ; 是 否 重大医疗事故及时报告处理,并有整改措施; 是 否 以醒目标志公示投诉地点、电话。 是 否 注:二类指标为准入标准,只评价不计分。 18 项中有四项不合格,即为“不合格”, 不能参加当年年 度评价 。 9 第三部分 三类评价指标(评分指标) 扣分: 得分: 评价项目及内容 分值 评 价 要 点 评 价 办 法 扣分及理由 得分 1.医院定期或不定期地开展法律、
13、法规的教育培训,贯彻国家卫生工作方针政策,做到依法执业。 6 医院组织开展法律、法规的教育培训,有相关记录; 问卷考核医院 管理者 对卫生法律、法规的知晓情况,测评总评分 85 分。 检查医院培训计划和培训记录,未组织培训扣 2 分; 抽查 5-10 位医 院 领导班子成员、职能科室负责人、部分科主任、护士长 及员工代表对国家相关法律、法规的了解程度以及执行情况,测评的 总评分 每降低 1 分扣 0.5 分。 2.依照卫生部全国医院工作制度和各级各类人员职责等有关规定, 结合医院实际,制定和完善各项规章制度、岗位职责,并建立切实有效的落实机制。做到制度健全、职责明确、责任到人。 6 医院有管理
14、的各项规章制度、各级各类员工岗位职责; 工作人员能方便获得与其相关的法律法规和规章制度,熟知其工作 职责。 医院各项规章制度、 岗位职责不完善的扣 0.5 分;不符合国家规定的扣 2 分; 随机抽查 3 名职能部门工作人员了解其 掌握岗位职责情况,一人未掌握扣 1 分。 3.规范授权医院业务主管院长等管理者,切实履行业务技术管理职责,以保障医院业务技术管理运行规范化。 5 医院有管理人员授权及职责履行的相关规定,并能认真履行职责。 医院无相关的授权制度或规定,扣 3 分; 管理人员未认真履行职责扣 2 分。 4. 医院管理机构设置合理, 分工明确、责任到人, 有效运行,能满足医院各项工作需要。
15、 5 医院有承担相应职能的管理部门,并起到应有的作用; 医院设置专门的管理部门或专(兼)职人员负 责医疗质量的管理工作。 职能管理部门 职责不明确的扣 1 分;未履行职责的扣 2 分; 医院 未指定部门或专(兼)职人员开展医疗质量管理工作,扣 2 分 。 5.医院结合医院实际情况制定 医疗质量管理和持续改进实施方案。 5 医院制定 医疗质量管理和持续改进方案, 定期对医疗质量进行分析、评价,提出整改措施。 未 制定 医疗质量管理和持续改进实施方案,扣 2分; 医院没有定期进行分析、评价、针对问题进行整改的,扣 1 分;三级医院扣 3 分。 10 评价项目及内容 分值 评 价 要 点 评 价 办
16、 法 扣分及理由 得分 6.结合 医院实际情况, 认真制定、执行医疗质量和医疗安全的核心制度,及时发现医疗质量和安全隐患,有效防范、控制医疗风险。 5 医院制定各项核心制度,并便于医务人员查阅; 医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。 未制定核心制度,扣 1 分;不便于医务人员查阅,扣 0.5 分; 抽考 5 位医务人员,了解各级医务人员对核心制度的掌握程度,未能熟悉掌握的, 1 人扣 0.2 分; 抽查 3 份 -5 份归档病历,发现未能认真执行的,一份病历扣 0.5 分。 7.三级医院应有院、科二级质量管理组织,保证医疗质量与安全措施的执行。 5 院、科二级质量管理组织有工作计划、实施措施
17、,并开展工作。 未成立 院、科二级质量管理组织,扣 2分; 无工作计划、未开展工作的,扣 3分。 8.建立医院手术分级管理制度、 重大手术报告、审批制度 ; 严格执行大中型手术术前讨论制度 等 。 5 医院有不断完善的手术分级管理制度; 重大手术及新开展的手术有严格的申报程序; 认真执行大中型手术术前讨论制度,围手术期各项记录及时、完整。 医院无手术分级管理制度,扣 1 分;未执行扣 2 分; 医院未制定新开展手术的申报程序扣 0.5分; 抽查 3 份 (三级医院抽查 5 份) 出院病历,手术期各项记录不及时、不完整, 1 份病例扣0.5 分。 9.医院应建立医疗风险预警机制及医疗纠纷防范和处
18、置机制,增强医疗风险的反应和处理能力。 2 医院应根据本院实际,制定有关医疗风险预警方案(包括医疗纠纷和医疗事故的防范与处置等); 开展医疗安全培训,提高防范医疗风险意识。 医院未制定相关风险预警方案,扣 1 分;方案不完善,扣 0.5 分; 未开展医疗安全培训,扣 0.5 分。 10.按照病历书写基本规范 (试行 )、医疗机构病历管理规定的要求,制定医院病历书写、质量 管理相关规定。 6 病历书写符合要求, 各项医疗文书书写及时、准确、完整、规范 ; 出院病历的保存、借阅、复印或复制病历资料符合要求, 并按照要求整理、 装订、 保存 ; 抽查 3 份(三级医院抽查 5 份)住院病历,发现一份丙级病历扣 1 分; 出院病历整理、装订、保存环节不符合要求,扣 0.5 分; 出院病历的保存、借阅、复印或复制病历资料,不符合要求扣 1 分。 11.贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理规定,建立医院药事管理机制,不断完善和规范医院药事管理。 5 医院药库、药房布局合理, 药品分别储存、分类 定位、整齐存放、定期养护,防止变质失效,根据药品储存需要,有相关阴凉设施 。 门诊中西药房实行大窗口或柜台式发药。 医院无药事管理的相关制度,扣 2 分; 现场查看 药库、药房,布局、流程不符合相关要求,扣 1-2 分; 门诊中西药房未实行大窗口或柜台式发药,扣 1 分。