1、地高辛 & 胺碘酮,强心甙类正性肌力药,正性肌力作用增加心肌细胞内Ca的活性（增加细胞内钠的浓度，增加钠的活性，促进Na-Ca交换，即增加Ca的内流，减少Ca的外流，细胞内Ca的浓度增加，改变细胞内的Na和Ca的平衡）其正性肌力作用是增加心肌耗氧量的，但正性肌力作用使扩大的心脏缩小，室壁张力降低，可减少心肌耗氧量；而且洋地黄可减慢心率，扩张外周血管降低外周阻力，减轻心脏负荷也显著降低耗氧量-心肌耗氧量的降低作用科远远超过因心肌收缩力所致的心肌耗氧量增加，故其总的净效应是降低耗氧量，改善心肌功能。,药理特性,清除半衰期为36-48h，每天排出量占体内量的1/3，如果事先未用地高辛，要达到血内稳定
2、浓度，一般要用4-5个半衰期（6-10天）。在肾功能正常病人，大约7天。最大效应时间4-12h，维持时间1-2d，消失时间3-6d。在酸性溶液中不稳定，当胃排空或PH相当于2时，地高辛大部水解为双氢地高辛（无活性）。大约有1/10病人因地高辛过度水解，需要较大剂量。这种敏感性的变化，可导致地高辛的中毒反应。有时，抗生素可促使地高辛吸收增加，建议应用胶囊制剂。,特殊人群的药物动力学,老年人：肌肉分布减少，肾脏的药物廓清率下降，故用药量及维持量应减少，半衰期51h73h肥胖：影响不大。肾衰：易发生蓄积致中毒，故减少用量。 建议：Ccr10-25ml/min,给0.125mg/d； Ccr26-49
3、ml/min，给0.187mg/d Ccr50-70ml/min，给0.25mg/d肝衰：影响不大妊娠：无共识。有建议维持量0.125-0.25mg/d。乳汁安全甲低及甲亢：甲亢病人血内浓度低，甲低高，原因不明，建议在治疗范围。,适应症,全部心室扩大的收缩功能障碍性心力衰竭，包括窦性心律的心衰和舒张功能障碍合并收缩功能障碍者。心律失常 室上速（腺苷，CCB，beta blocker） 房颤伴快速心室率：70-80次/分（+CCBor beta） 房扑伴快速心室率：不能直流电复律者 未用洋地黄的中毒心衰患者：避免室早，低钾，缺镁等易致心律失常因素存在。 无症状性左室功能异常：延长心衰的“适应性”
4、阶段,禁忌症,洋地黄中毒：停药，促排泄，抗毒性，换强心药及增加其毒性药物窦性心律的单纯二尖瓣狭窄：但合并快室率房颤时可用于减慢心率。特发性肥厚型主动脉瓣狭窄（肥心病）旁道下传的预激合并快速型室上速、房扑、房颤（因其缩短旁路的不应期）室速：不能排除时，最好不首选缺镁低钾所致的尖扭：易致室颤II度以上AVB：抑制房室传导，加重AVB。I度应慎用。SSS：会加重窦缓、窦停、窦房传导阻滞、AVB及慢快综合征等心律失常。单纯左室舒张功能障碍性心力衰竭,慎用适应证,AMI：增加不协调性，主张24h内，尽量不用；若有室上性心律失常（房速、房扑、房颤）伴快室率或AMI前既有心室扩大、心衰者，则在AMI早期用洋
5、地黄有益。但此时缺血心肌对洋地黄敏感性增高，易发生中毒，应酌减用量或用快速作用制剂。心包填塞、缩窄性心包炎：舒张障碍，但若合并心肌损伤，收缩力降低或房颤+快室率，可能有益。无流出道梗阻的肥心病：晚期出现心室扩大、室上速、房扑或房颤+快室率时，可用（合并改善舒张药物）高心病：早期多为左室舒张障碍，晚期合并收缩障碍时，可用（合并改善舒张药物和血管扩张剂）肺心病：常为右心衰。若合并左心衰时才考虑用，前提条件是1.感染已控制，无诱因但仍有心衰；2.合并房颤。注意低氧血症使机体对洋地黄敏感性增高，无低钾也易致洋地黄中毒，所以要减量。高动力循环心衰：甲亢、贫血、脚气病、动静脉瘘,洋地黄甙分类紫花叶洋地黄（
6、洋地黄毒甙、吉他林）洋地黄叶毛花洋地黄叶（地高辛、毛花甙C）毒毛旋花子甙（喹巴因）,给药方法（以地高辛为代表）,负荷量+维持量法：先将负荷量（1mg）一次或分2-3次静脉给药，使短时间内控制心衰或心室率。若病情允许，可在48h内给予适当的负荷量，继之每日给地高辛维持量口服。适用于AHF，重度心衰，室上速，房扑，房颤，并近2周未用过强心甙。单剂量疗法（维持量疗法）：每日给予一次固定剂量的地高辛（0.25-0.5mg），逐渐蓄积5个半衰期（6-8d）达稳定的血药浓度。适用于病情不太紧急，允许自爱3-5d逐渐控制的心衰病人。,应用剂量（强调个体化）,有效治疗量（控制症状到满意的程度）维持量每个人需要
7、的浓度都不同根据心功能改善情况来调整（心肝肺肾） 心率减慢（房颤看心室率60-80bpm，脉搏短绌10次/分，适量活动后2.0为中毒浓度。有10%-15%的重叠。,治疗和预防,停药补K和Mg处理心律失常洋地黄特异抗体,补K和Mg,预防低K比补K更重要（中毒机理） 补钾时应密切关注血K和ECG的变化。 对肾衰、高血钾、窦房阻滞、窦停、和II-III度AVB（为什么？）者禁用。 单纯补钾无效时应立即补镁：关注呼吸减慢、膝反射消失、血压下降等副作用-心电监护。 门冬氨酸钾镁，严禁静推。高钾、肾衰、AVB者禁用。,处理心律失常,快速性：lidocaine，phenytoin（对传导无影响）缓慢性：at
8、ropin，isoprenaline异丙肾，sodium lactate乳酸钠，临时心脏起搏联合：联合用药,Antidigitalis antibodies,ADA，特效拮抗剂重大进展,中毒预防,适应证和禁忌证掌握有2周内用药史患者，不给于负荷量，用前ECG排查易患中毒因素。治疗强调个体化有条件检测血药浓度预防中毒药物：K，门冬氨酸钾镁，苯妥英钠，极化液,Vaughan Williams抗心律失常药物分类法,amiodarone,III类，但同时也具有I,II,IV类的作用。0相抑制Na通道在较快心率时作用强。抗交感作用延长不应期，减慢心房、房室结、希氏束、心室和旁路的传导降低窦房结的自律性，
9、减慢心率阻断钾通道延长APD静脉用可减慢心率，延长房室结不应期,药代动力学,血药浓度需数月达稳态半衰期长53d与食物同服提高血清浓度通过肝，粪便排泄脂溶性高代谢产物为去乙胺碘酮,用法,口服胺碘酮负荷量800-1400mg/d连续数周4周后，平均剂量600mg/d4月后，多数400mg/d为减低毒性，维持量为200-400mg/d目标血浆浓度1.0-2.5ug/ml房颤患者用低剂量：每周4次，每次200mg至每天200mg。静脉负荷量10min内静注150mg，然后6h内滴注360mg，滴速为1mg/min，继而18h内滴注540mg，滴速为0.5mg/min。心律失常反复出现时，可追加150m
10、g，在10min之内滴注完毕。,用于,致命性室性心律失常：顽固持续性室速和室颤（和ICD比较）；房颤or 室上速。,副作用,因副作用停药患者少。较轻的副作用：角膜碘沉着、无症状的肝功能异常、皮肤光过敏、皮肤出现蓝-灰色斑、胃肠道反应视神经炎甲低及甲亢肺间质纤维化：最严重（使用前和随访时拍胸片）神经系统副作用：周围神经和肌病心动过缓与药物相互作用（增加地高辛浓度）,可达龙用法用量： 9-23 GS40ml+amidarone150mg 3ml/h GS40ml+amidarone150mg iv-vp10-21 GS40ml+amidarone300mg 2ml/h10-30 GS40ml+amidarone300mg 3ml/h10-31 GS20ml+amidarone150mg I.V. GS44ml+amidarone300mg IV-VP11-6 GS44ml+amidarone300mg 3ml/h GS17ml+amidarone150mg I.V.口服可达龙0.2g qd,80,115,105,96,100,100,100,100,100,心率尿量胸腔积液ECG其他强心药、利尿剂应用,
