1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,四川大学华西医院心内科 刘兴斌 方 元,冠状动脉粥样硬化性心脏病,概述 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死。与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大。,分型,隐匿型 无症状，诊断应特别慎重心绞痛型 包括慢性稳定型和不稳定型心肌梗塞型 分为Q波型和无Q型； ST段抬高型和ST段不抬高型心力衰竭和心律失常型 诊断应慎重猝死型 原发性心脏骤停,急性冠脉综合征(ACS),包括不稳定性心绞痛（UA）、无Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，
2、形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。,急性冠脉综合征(ACS),临床表现的差别主要取决于血管完全闭塞持续的时间，UA持续1020分钟，NQMI长达1小时，QMI超过1小时。,心绞痛,定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。,发病机理,心肌供血减少： 固定狭窄、痉挛、血栓形成。心肌耗氧增加： 常用指标：心率收缩压,病理解剖和病理生理,至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积）心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常，心律失常,临床表现,症状：发作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前区，范围大， 放射至颈、肩、左臂尺侧
3、等。 （二）性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。,（三）诱因： 体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。（四）持续时间及缓解方式： 持续数分钟， 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。体征 常无特殊，可有S4，杂音，BP增高。,实验室和其他检查（1）,X线：无异常或心脏长大、肺淤血心电图：（一）静息心电图：常正常，可有ST-T改变及心律失常（二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变,实验室和其他检查（2）,（三）心电图负荷试验原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等适应症禁忌症判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变,实验室和其他检查（3）,（四）心电图连续监
4、测（Holter）诊断价值有限。放射性核素：心肌显像、负荷试验、心功能测定。假阳性率较高。,实验室和其他检查（4）,冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄7075%以上。左室造影了解舒缩功能。 适应症：（1）明确诊断 2）判定病情以指导治疗（介入、手术）其他：血管内超声，血管内窥镜,诊断和鉴别诊断,症状、易患因素、心肌缺血证据 必要时冠脉造影。排除其他原因的心绞痛 如主动脉瓣疾病、心肌病等。,心绞痛的分型诊断（1）,（一）劳累性心绞痛 1、稳定型 ：13月内稳定 2、初发型：1月内 3、恶化型：3月内进行性加重,心绞痛的分型诊断（2）,（二）自发性心绞痛 1、卧位型 2、变异型：
5、发作时ST段抬高 3、急性冠状动脉功能不全 4、梗塞后心绞痛（三）混合性,不稳定型心绞痛,包括：（1）休息时心绞痛20分钟（2）2月内心绞痛恶化（3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛（4）梗塞后心绞痛（24周内）（5）Prinzmetal angina（变异型心绞痛）,心绞痛严重程度分级,I 级：一般活动不受限，很剧烈活动时心绞痛II级： 一般体力活动轻度受限III级： 活动明显受限，步行12个街区，一层楼即发生心绞痛IV级： 一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛,心绞痛的鉴别诊断,（一）心脏神经官能症（二）急性心肌梗塞（三）其他疾病的心绞痛（四）肋间神经痛（五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、
6、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等,治 疗原则,抗心肌缺血：（1）增加血供 （2）减少耗氧 预防并发症： 纠正各种冠心病危险因素 阿司匹林等抗血小板聚集 肝素等抗凝剂 -受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂,抗心肌缺血治疗（1）,一、发作时 休息、镇静、镇痛、吸氧、 速效硝酸盐（舌下含化或静滴硝酸甘油） 二、缓解期 （一）硝酸盐制剂：常规使用，常用药物包括消心痛、异乐定。,抗心肌缺血治疗（2）,（二）-受体阻滞剂 显著降低心肌耗氧量 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。 注意事项：小剂量开始，不能突然停药 禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常,抗心肌缺血治疗（3）,（三）钙通道阻滞剂
7、扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶类降低耗氧量常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定注意事项： 避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平）（四）冠状动脉扩张剂 已趋于淘汰。双嘧达莫、胺碘酮、吗多明,抗心肌缺血治疗（4）,（五）去除或控制诱因 如感染、发热、贫血、焦虑。（六）中医中药：活血化淤法、芳香温通法（七）外科手术治疗 冠状动脉搭手术 （Coronary Artery Bypass Graft, CABG)（八）PTCA及其他介入治疗（九） 其他：低右、高压氧、体外反搏,预防并发症的措施,纠正各种危险因素防治血栓的治疗 常规应用阿司匹林 其它抗血小板制剂 抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令血管紧张素转换酶
8、抑制剂-受体阻滞剂HMGCOA还原酶抑制剂,冠心病心绞痛常规药物治疗,阿司匹林硝酸盐-受体阻滞剂降压药（AECI）降脂药（HMGCOA还原酶抑制剂）钙拮抗剂（非二氢吡啶类，用-阻滞剂基础上加用长效二氢吡啶类）,冠心病心绞痛治疗要点,A aspirin & anti-anginals 阿司匹林 抗心绞痛B -blocker & blood pressure -阻滞剂 控制血压C cholesterol & cigarettes 降胆固醇 戒烟D diet & diabetes 饮食治疗 控制糖尿病E education & exercise 教育 运动,不稳定型心绞痛（UA）,包括：（1）休息时
9、心绞痛20分钟（2）2月内心绞痛恶化（3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛（4）梗塞后心绞痛（24周内）（5）Prinzmetal angina（变异型心绞痛）,不稳定型心绞痛（UA）的处理,密切监测、镇静、止痛、去除诱因抗心肌缺血：硝酸盐、-阻滞剂、钙拮抗剂抗血栓：阿司匹林、肝素、低分子量肝素、抵克力得、血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。介入及手术治疗监测心电图、心肌酶的演变。,急性心肌梗塞（AMI）,概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。,（一）冠脉完全闭塞：血栓形成、斑快溃破、出
10、血、持续痉挛。（二）心排血量骤降：休克、严重心律失常（三）心肌需氧量猛增,病 理,冠脉病变：粥样硬化，血栓形成心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿,病理生理,左心室收缩、舒张功能障碍心力衰竭Killip分级I级无心衰 II级有左心衰III级急性肺水肿 IV级心原性休克,症 状,胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。全身症状：发热；24-48小时后多见，持续一周。胃肠道症状心律失常：75-95%，室性多见，其次为AVB，可有房颤、房速。,低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克，20%心力衰竭：32-48%，急性左心衰,体 征,心脏体征：心界大、心率快、奔马律、心包摩擦音等血压：降低其他,实
11、验室及其他检查,一、心电图 （一）特征性改变 （二）演变过程 （三）定位和范围二、心电向量图三、放射性核素检查四、超声心动图,实验室及其他检查（2）,六、血液检查 白细胞 ，中性粒细胞 ，嗜酸 ，SR 心肌酶显著升高，动态演变 血Troponin T, Troponin I, 血尿肌红蛋白升高。,诊断,典型症状、典型心电图表现、心肌酶升高及演变三项具备二项即可确诊。疑诊病例应暂时按UA处理，定时复查ECG、心肌酶等。必要时尽早冠脉造影确诊后应分为 ST段抬高型心梗 无ST段抬高型心梗,鉴别诊断,不稳定性心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层分离,并发症,乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流
12、50%，多见于下壁心梗心脏破裂：心包填塞、室缺、少见心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20%心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落,治 疗,原则：保护和维持心功，挽救濒死心肌，缩小梗塞及缺血范围，防治心律失常、心衰及各种并发症。,监护和一般治疗,休息吸氧监测护理,解除疼痛,吗啡度冷丁可待因罂粟碱硝酸盐,再灌注治疗,（一）溶栓：应用纤溶酶激活剂原理：纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 方法：静脉内、冠脉内给药，链激酶、尿激酶、TPA，APSAC，SCUPA,适应症：胸痛半小时以上，1224小时以内，ST抬高0.1mv以上。（二）PTCA 直接PTCA（+）
13、支架。特别适合于伴心原性休克。（三）冠脉搭桥手术,抗心律失常,室早、室速：利多卡因室颤：除颤缓慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治疗。避免使用异丙肾。快速性室上性心律失常：药物（终止发作、控制心室率）、同步电复律,控制休克,补充血容量升压药血管扩张剂其他：纠正酸中毒，主动脉内气囊反搏及时再灌注治疗,治疗心力衰竭,强心、利尿、扩血管24小时内慎用洋地黄，右室梗塞慎用利尿剂,其他,阿司匹林 -阻滞剂 转换酶抑制剂（ACEI） 肝素抗凝康复治疗其它并发症的处理右室梗塞的治疗：补液、强心，禁用ACEI、 -阻滞剂等降血压的药物。,急性心梗的常规治疗,监护,休息,镇静,镇痛。阿司匹林ST段抬高型尽早行静脉溶栓治疗肝素或低分子量肝素抗凝-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制（ACEI）他汀类降脂药硝酸盐防治各种并发症,心梗后的ABC治疗方案,A. Aspirin 及 ACEIB. -blocker ： -阻滞剂C. Cholesterol lowering drugs （ 降脂治疗）,
