1、结 核 性 腹 膜 炎,概 念,是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。,病因和发病机制,病因：结核杆菌（继发于肺结核等部位）发病机制： （一）直接蔓延：继发于肠系膜淋巴结结 核、输卵管结核、肠结核等。 （二）血行传播：继发于肺结核、关节、骨、睾丸结核等。,病 理,渗出型:初期粘连型：常由渗出型在腹水吸收后形成干酪型：多由渗出型或粘连型演变而来,渗 出 型,腹膜充血水肿，覆有纤维蛋白渗出物，有黄白、灰白结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白物积聚。腹水少量至中等量，草黄色，有时淡血性，偶见乳糜腹水。,病 理,渗出型:初期粘连型：常由渗出型在腹水吸收后形成干酪型：多由渗出型或粘连型演变而来,粘 连 型
2、,大量纤维组织增生，肠系膜和腹膜明显增厚肠袢相互粘连，形成肠梗阻常由渗出型腹水吸收而来,病 理,渗出型:初期粘连型：常由渗出型在腹水吸收后形成干酪型：多由渗出型或粘连型演变而来,干 酪 型,由渗出型或粘连型演变而来，本病重症以干酪样坏死为主，可形成结核性脓肿,临 床 表 现,起病隐匿，少数起病急骤全身症状：发热、盗汗、营养不良腹痛：持续性隐痛或疼痛不明显腹水：少量至中等量腹部肿块：多见于粘连型或干酪型。腹部触诊：腹壁柔韧感、压痛轻微（少数重）其他：腹泻、肝大并发症：肠梗阻、急性穿孔、肠瘘,临 床 表 现,一、全身表现发热与盗汗最为常见，约占6795热型以低热与中等热居多，约三分之一患者呈驰张热
3、，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热盗汗严重， 后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现在育龄妇女中，停经不育者较常见。,临 床 表 现,二、腹痛有三分之二患者可出现不同程度的腹痛多为持续性隐痛或钝痛疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部当出现急腹症时，应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后，引起的急性腹膜炎，也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。,临 床 表 现,三、腹胀与腹水多数腹胀感（可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起）有三分之一可出现腹水腹水以小量、中等量多见腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音少量腹水需借助
4、B超检查。,临 床 表 现,四、腹壁柔韧感由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症造成是粘连型结核性腹膜炎的临床特征，也可见于本病的各型绝大多数患者均有不同程度的压痛，一般较轻微少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型。,临 床 表 现,五、腹部肿块粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块多位于中下腹部肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成其大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感轻微触痛。,临 床 表 现,六、其它腹泻，是由于腹膜炎症刺激所致，也可因肠曲间瘘管形成所引起。一般每日34次。粘连型患者，便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由
5、营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻时，可见蠕动波，肠鸣音亢强。,实验室和其他检查,血象：病程长者可有贫血，病灶急性扩散WBC可升高。血沉：病情活动时增快，静止时正常结核菌素试验：强阳性有助诊断腹水检查：草黄色渗出液，少数淡血色，偶见乳糜性。腺苷脱氨酶活性增高。B超显像：发现腹水及腹水定位。X线检查：可见到钙化影。X线钡餐：肠粘连、肠结核、肠瘘等有辅助价值。腹腔镜检查：内脏表面散在灰白色结节。,实验室和其他检查,一、血象 、红细胞沉降率和结核菌素试验部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而病变活动的患者，特别是干酪型或有并发症者。白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低。腹腔结核病灶急
6、性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高，红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标，在本病活动期一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。,实验室和其他检查,二、腹水检查腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.016，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出5108L（500ul），以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面进行分析。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖3.4mmol/L,pH7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提
7、示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50以上。,实验室和其他检查,三、胃肠X线检查钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。,实验室和其他检查,四、腹腔镜检查有腹膜广泛粘连者禁忌检查。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙，活组织检查有确诊价值。,诊 断,青壮年有结核病史。长期发热原因不明，伴腹胀 、腹水和（或）腹部肿块、腹部压痛和（或）腹壁柔韧感。腹水为渗出
8、液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性。X线发现有肠粘连征象。结核菌素试验呈强阳性。临表加抗结核治疗2周有效可确诊。,鉴 别 诊 断,以腹水为主要表现者：腹腔恶性肿瘤、肝硬化、结缔组织病、缩窄性心包炎等。以腹部肿块为主要表现者：腹部肿瘤、Crohn病以发热为主要表现者：肿瘤、结缔组织病、感染以急腹痛为主要表现者：急性腹膜炎、肠梗阻,一、与有腹水的疾病鉴别肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。腹水为漏出液。典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；癌性腹水 多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；其它 缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产
9、生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。,二、与发热为主要表现的疾病鉴别结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。,治 疗,化学药物治疗：早期、规律、全程、适量、联合抗结核药治疗。腹水量大，可适当放腹水。手术治疗：肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、局限性化脓性腹膜炎或需剖腹探查者。,治疗原则及药物可参照肺结核，但仍需注意以下几点：一、抗结核药对本病的疗效略低于肠结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以链霉素、异菸肼及利福定联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异菸肼与利福定或异菸肼口服加链霉素每周2次，疗程应
10、在12个月以上。,二、对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内注入链霉素、醋酸可的松等药物，每周一次，可以加速腹水吸收并减少粘连。三、对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。,四、鉴于本病常继发于体内其它结核病，多数患者已接受过抗结核药物治疗，因此，对这类患者，应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。五、在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可行手术治疗。与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹探查。,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,预 防,对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管结核等早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。,
