1、入 院 记 录 姓 名： 于萍 出 生 地： 湖南省长沙市雨花区 性 别：女 职 业： 无 年 龄： 43 岁 入院日期： 2014-1-9 民 族 ： 汉族 记录日期： 2014-1-9 婚姻状况：已 婚 病史陈述者：本人 过敏史：无 可靠程度：可 靠 主 诉： 腰部疼痛活动受限 10 天 。 现病史： 患者 入院前 10 天，劳累后 致腰部 疼痛 活动 受限给予卧床休息后，第二天疼痛缓减 ，但活动劳累 症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时 伴 腿部 外侧胀 痛等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治， 遂 来我院就诊 ，门诊经拍片 及 CT确诊为“腰
2、4-5 椎 间盘突出 ”收入院。 患者发病 以来 精神可， 睡眠、大小便均正常。 既往史： 体健， 否认 结核、肝炎等急慢性传染病，无手术及外伤史，无输血史 。 个人史： 生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地。不抽烟和饮酒，无特殊 嗜好。 月经史： 15 岁 5/30 天 ， 经量中等，无痛经史。 婚育 史： 已 婚， 爱人体健，现有 1 个孩子 ，体健 。 家族史： 无遗传病家族史。 中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中；行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌 淡 红，苔 薄白 ，脉 紧 涩 。 体格检查 T：
3、36.6 P： 80 次 /分 R20 次 /分 BP： 120/80mmHg 身高： 160cm 体重： 64Kg 一般 情况：发育正常，营养中等，主 动体位，意识清晰，应答切题，查体合作。 皮肤粘膜：无贫血貌，皮肤弹性正常 ，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。 头部 头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣及疤痕。 眼部：眉毛无脱落，无倒睫；眼球活动正常，结膜苍白，巩膜无黄染；角膜透明，无溃疡及斑翳；双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及视力初测正常。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无畸形，鼻
4、前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊异味，口唇苍白，无疱疹及口角糜烂，口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着；咽部不充血，扁桃体不大，悬雍垂居中；咽反射存在；舌苔薄白，质稍红。 颈部：两侧对称，运动自如，颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不大，未闻及血管杂音，无压痛。 胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，胸部无局部隆起及扩张血管。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，频率 20 次 /分， 节律正常。呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，无摩擦感。 叩诊：叩诊呈清音、肺下界位置及呼吸移动度。 听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及
5、减低现象，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动在胸骨左缘第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm 处，心前区无局部膨隆。 触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如下表。 心脏相对浊音界 右 cm 肋间 左 cm 2.0 2.5 2.5 3.5 3.5 6.5 8 （锁骨中线距前中线 8cm） 听诊：心率 80 次 /分，心律齐。各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹部 平坦 ，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊： 右下腹压痛阳性，无反跳痛 ，未触及肿块。肝、脾肋下未触及。 叩诊：无 移动性浊音，肝、肾区
6、无叩击痛。 听诊：肠鸣音 3-5 次 /分 。 脊柱及四肢：脊柱情况详见骨科情况， 四肢无畸形，无静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿，肌张力及肌力正常，无萎缩 ；关节无红肿，运动正常。 外阴及肛门：未见异常。 神经系统： 生理反射正常， 病理反射未引出。 骨科情况 ： 行走无跛行， 腰椎生理曲度正常， 无畸形， 无肿胀及皮肤破溃，腰 4-5 棘突 间压痛明显，无向下放射痛 ，腰椎活动受限。双下肢 肌肉肌力及肌张力正常， 感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。 直腿抬高试验阴性，加强试验 阳 性。 专科检查： 脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。 腰部压痛但无下肢放射痛 。双直腿抬高试
7、验（ +） 。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射 未引出。 输穴压痛： 大肠俞，腰阳关，关元俞，腰宜，环跳 辅助检查 腰椎 X 线片 （ 本院： 2014.1.10） ： 腰椎骨质退行性变。 腰椎 CT(本院： 2014.1.10):腰 4-5 间盘突出。 中医辨病辩证依据及鉴别诊断 中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断 1.患者腰部疼痛不适 时
8、间加重时间 2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢 胀痛 ，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱 反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征 。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 3. 腰椎 X 线片（本院： 2014.1.10）：腰椎骨质退行性变。 4. 腰椎 CT(本院： 2014.1.10):腰 4-5 间盘突出。 本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊断，不需鉴别。 初步诊断 中医诊断： 偏痹 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 诊疗计划： 1.针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。 2.针刺治疗为主， 治则：活血化瘀、通络止痛。 手法 ： 平补平泻
9、，留针 30 分钟，日 1 次。 取穴： 腰俞、 腰阳关、 肾俞（双）、 三焦俞（双） 秩边（右）、 环跳（右）、 委中（双）、 承山（双）、 合谷 （双） 太冲（双） 3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗 4.静滴 药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗，配合口服杜桑腰椎宁胶囊。 5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。 医生签字： 2014 年 1 月 9 日 首次病程记录 2014-1-9 10:45 患者于萍，女， 43 岁，因 腰部疼痛活动受限 10 天 于 2014-1-9 10:30 由门诊以“腰突”步行收住入院。 发病特点： 1. 青 年 妇女 43 岁 2. 腰部
10、疼痛活动受限 10 天。 3. 患者入院前 20 天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及 CT 确诊为“腰 4-5 间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。 4. 查体： 36.6 P： 80 次 /分 R20 次 /分 BP： 120/80mmHg 身高： 162cm 体重： 57.5Kg 5. 骨科情况： 脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢胀痛，双直
11、腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 6. 辅助检查： 腰椎 X 线片 ： 腰椎骨质退行性变。腰椎 CT:腰 4-5 间盘突出。 （二）根据以上特点诊断 : 腰 4-5 间盘突出 （三）鉴别诊断 1、 腰椎结核：病人有腰痛，少数有神经根症状，也可合并截瘫。结核病人多有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、贫血、血沉加快等。 X 线片显示椎体骨质破坏，死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。本病不 存在以上症状，故可排除。 2、腰椎肿瘤：椎管内肿瘤可压迫神经组织引起症状，症状出现多无外伤史、进行性加重，神经根的损坏程度与肿瘤
12、大小有关，休息不能缓减症状。本病的症状与此不符，故可排除此诊断。 3、劳损：压痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突间旁侧，且无放射痛。本病通过 CT 可排除此病。 4、腰椎椎管狭窄：间歇性跛行是该病最突出的症状，检查可无任何异常体征。 CT 检查可排除本病。 （四 ）诊疗计划： 1. 完善相关化验检查。 2. 平卧硬板床 3. 对症 治疗，行气活血， 痛络止痛。针灸予综 合治疗为主，选穴以局部，循经，辨证选穴等为主，同意经治医师选穴，并配合中药汤剂内服。 4、加强腰背肌锻炼 5、牵引、按摩、理疗。 6、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿。 医师签字： 2014-1-10-8： 30 主任医师查
13、房记录 今日 查房，分析病情如下：病史特点： 1. 青年妇女 43 岁 2. 腰部疼痛活动受限 10 天。 3. 患者入院前 20 天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息 后，第二天疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及 CT确诊为“腰 4-5 间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。 4. 查体： 36.6 P： 80 次 /分 R20 次 /分 BP： 120/80mmHg 身高： 162cm 体重： 57.5Kg5.
14、骨科情况： 脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢胀痛，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体 征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 6. 辅助检查：腰椎骨质退行性变。腰椎 CT:腰 4-5 间盘突出。 根据以上特点诊断 : 腰 4-5 间盘突出 娄 主任医师首次查房看过病人认为 患者“ 腰 4-5 间盘突出 ”诊断明确， 并指示 1. 完善相关化验检查。 2. 平卧硬板床 3. 对症 4、加强腰背肌锻炼 5、牵引、按摩、理疗。 6、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿。 遵嘱执行。 医师签字： 2014-1-11-9:0
15、0 患者一般情况好，精神可， 睡眠好，饮食好，大小便正常，未诉不适。自述腰痛症状较前， 所缓减，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。继续同前治疗。 医师签字： 2014-1-14-8:45 患者 病情平稳，无特殊不适，精神可，饮食好，大小便正常， 查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。 继续同前治疗。 医 师签字： 2012-1-16-8:30 主任医师查房记录 患者 一 般情况好， 精神好，睡眠好，大小便正常，无不适， 腰痛症状明显好转。查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。 娄 主任医师查房认为目前病人已痊愈，予以出院。 出院后继续门诊牵引、理疗、等治疗， 遵嘱执行。 医师签字：
16、出 院 小 结 2012-1-16-9： 00 患者 于萍 ，女性， 43 岁。因 “ 腰部疼痛活动受限 10 天 ” 于 2014-1-9 入院，于 2012-1-16痊愈 出院， 共住院 7 天。入院诊断： 腰 4-5 间盘突出 。 患者入院当时， 行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰 4-5 棘突间压痛明显 并左下肢胀痛，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 。 出院诊断： 腰 4-5 间盘突出 出院医嘱： 继续门诊牵引、理疗、等治疗， 功能锻炼， 不适随诊。 医师签字： 出
17、院 记 录 姓 名： 于萍 性 别：女 年 龄： 43 岁 入院日期： 2014-1-9 出院日期： 2012-1-16 入院时病情 ： 主因 腰部疼痛活动受限 10 天 入院。查体： T36.6 ， P80次 /分， R20 次 /分，BP100/60mmHg 。一般情况可，无贫血貌，心肺未及异常，腹部平坦，右下腹压痛阳性，无反跳痛，无移动性浊音，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 骨科情况： 脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢胀痛，双直腿抬高试验体征。 仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出 。 入院诊断 ： 腰 4-5 间盘突出 诊疗经过 ： 入院后完善相关检查， 给予平卧硬板床、对症、加强腰背肌锻炼、牵引、按摩、理疗、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿 出院时情况 ：生命体征平稳， 患者一般情况好， 无特殊不适，精神可，饮食好，大小便正常，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。 出院诊断 ： 腰 4-5 间盘突出 出院医嘱 ： 继续门诊牵引、理疗、等治疗，功能锻炼，不适随诊。 医师签名：
