1、关于两性霉素B的护理查房,卓瑜,病例介绍,患者李某，男，58岁，因“头痛20+天，加重1-天”于2012年3月2日14:15入院20+天前出现头痛症状，刚开始为体位改变时出现头痛，每次发作约5-6分钟后缓解，不影响生活，未引起注意。1-天前患者病情加重，表现为晚上休息时头顶部持续性刺痛，反射至整个头部，影响休息，伴烦躁，无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胡言乱语、乱抓扯，无大小便失禁等，至今天早上患者病情进一步加重，出现神志不清。去年3月份诊断为“天疱疮”，长期使用强的松，现使用强的松 9粒 QD，病情控制尚可。自患病以来，神志嗜睡，饮食差，大小便如常，体重无明显变化。,病例介绍,头颅MRI
2、示：右侧额叶、顶叶异常信号影，考虑小缺血灶，请结合临床，随访。双侧额、颞部薄层硬膜下积液。双侧上颌窦炎。颈部血管彩超示：左侧颈总动脉粥样硬化斑。同步血生化：葡萄糖 10.67 mmol/L氯 96.1 mmol/L阴离子间隙 20.6 mmol/L脑脊液常规：有核细胞 180 106/L生化：微量蛋白 1.14 g/L涂片：涂片革兰染色：未查见细菌，查见较多量似酵母样菌，查见较多隐球菌。葡萄糖 0.90 mmol/L,病例介绍,血常规：白细胞计数 10.97 109/L中性分叶核粒细胞百分率 90.5 %淋巴细胞百分率 4.2 %嗜酸性粒细胞百分率 0.0 %中性分叶核粒细胞绝对值 9.93
3、109/L淋巴细胞绝对值 0.46 109/L嗜酸细胞绝对值 0.00 109/L血沉 31.0 mm/hCD3细胞亚群 45.40 %CD4细胞亚群 21.20 %。目前考虑诊断：1、头痛：颅内高压； 2、颅内感染：真菌性？ 3、天疱疮,病例介绍,氯化钾口服溶液 20ml p.o. tid 阿托伐他汀钙片 20mg p.o. tid0.9%N.S.100ml +地塞米松磷酸钠 10mg ivgtt qd 0.9%N.S.100ml +韦迪 40mg ivgtt bid 0.9%N.S.250ml +乙酰谷酰胺 750mg ivgtt qd 5 %G.S.100ml +水乐维他 2支 ivgt
4、t qd 氟康唑注射液 400mg ivgtt qd 甘露醇注射液 250ml ivgtt q8h 甲钴胺注射液 1mg iv qd,病例介绍,5%G.S. 500ml +两性霉素B 1mg微量泵 缓慢泵入，10小时以上输完 5%G.S. 500ml +两性霉素B 5mg微量泵 缓慢泵入，10小时以上输完,两性霉素B,两性霉素B为多烯类抗真菌抗生素，通过影响细胞膜通透性发挥抑制真菌生长的作用。临床上用于治疗严重的深部真菌引起的内脏或全身感染。,药物与细胞内固醇结合部位,药物最终由肾脏代谢,两性霉素B,两性霉素使用注意事项,不能用生理盐水、高浓度葡萄糖溶解，也不要将溶解好的药液与生理盐水或电解质
5、混合，避免产生沉淀。说明书要求配制时先用灭菌注射用水作为溶媒，然后用葡萄糖注射液稀释静脉缓慢滴注。见光易分解，使用时需避光。毒性大，宜缓慢输注，至少大于5h。,两性霉素B的肾损害是呈剂量依赖性的,实际工作中及大量文献报道提示:针对我国成人07 mg/(kgd)以下对肾功影响小,总剂量在4 g以下基本没发生不可逆的肾功损害。两性霉素B在碱性尿中药物排泄增多。按说明书一般滴注68 h,有文献报道每天滴注12 h以上,可减少肾功损害的发生率。有提议开始用药时就常规补钾46 g/d ,停用后继续补钾710 d。,研究显示,研究显示,用药前给予解热镇痛药、抗组胺药,或者滴注两性霉素B时加入糖皮质激素,这
6、些措施可有效降低输注相关不良反应发生率,提高患者依从性。本品刺激性大,不可作肌内注射,静滴时也应经常改变注射部位，将药物稀释至浓度10 mg/100 ml以下,酌情加入低剂量糖皮质激素。有报道说下午或晚上缓慢滴注可改善消化系统不良反应。,护理措施要点,正确合理选择溶媒，避免产生沉淀。保护血管，合理选择穿刺部位。避光输入，避免光解降低疗效。缓慢输入，至少大于5小时，减少副反应。加强巡视，观察局部情况。,护理措施要点,保证肾脏灌注，多饮水，使尿量2000 ml/d必要时可予碳酸氢钠口服，促进排泄。及时监测电解质和补钾，防止心律失常。及时监测肾肝功，血尿常规等，可适当适用保肝药。,参考文献,石建萍,
7、张宏.脂质体两性霉素B的临床应用进展.中国真菌学杂志,2006,1(6):362.刘庭波.祝亮方.战榕,等.两性霉素B治疗49例血液恶性肿瘤患者深部真菌感染分析.中国感染与化疗杂志,2007,7(1):40.吴瑞珍,谭瑞珠,梁超莲.两性霉素B常见不良反应的临床观察与护理.护理研究,2007,21(5):246.惠慧,王福贵,李德鹏.两性霉素B治疗侵袭性真菌感染的临床观察.徐州医学院学报,2006,26(5):435.张杰,李红霞,刘子昀.两性霉素B的合理使用.中国实用医药,2010,5(5):122,1.配制两性霉素B时该选择什么做溶媒，为什么？2.为什么需督促饮水，或口服碳酸氢钠？3.停药后还得继续补钾吗？为什么？4.输液前适当使用解热镇痛药、糖皮质激素是为什么？作用原理是什么？,5.减少局部不良反应，有报道说可适当加入少量肝素，为什么？6.有报道说下午或晚上输入会减少消化道不良反应，为什么？,
