1、甲状腺结节诊治指南Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,汇报内容,第一部分：指南的制定和特点第二部分：指南提出的具体问题,第一部分,指南的制定和指南的特点,一、背景,1. 流行病学：,甲状腺结节是一种常见的临床问题 触诊：患病率女性5%，男性1% 超声：患病率19%-67% 其中甲状腺癌占5%-10%，发生率还在逐年增加,2. 诊断和治疗学：,1996年美国甲状腺学会制定并颁布了甲状腺结节和分化好的甲状腺癌治疗指南，近16年期间有关甲状腺结节和分化型甲状
2、腺癌的诊断和治疗涌现了许多有力证据，相关研究也取得了可喜的进展，诊断和治疗上仍存在着进展。 中医学甲状腺疾病属“瘿”范畴。 分为：气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痛、瘿气五种。,单纯性甲状腺肿：甲状腺素药物： 甲状腺功能亢进：抗代谢药、硫氧嘧啶类 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞甲状腺炎甲状腺素 颈淋巴结结核 抗痨治疗手术： 内科治疗无效 甲状腺癌 颈淋巴结核（在抗痨基础上）中医论治：祛因、化痰、软坚、散结 1、理气解郁：逍遥散、四海舒郁丸 2、活血化瘀：桃红四物汤分证论治 3、化痰软坚：海藻玉壶汤 4、调理冲任：右归饮、二仙汤 5、清热化痰：柴胡清肝汤,外治： 1、阴证：阳和解凝膏 2、阳证：金黄散、玉露散
3、预防与调护1、缺碘性疾病：补充碘、碘盐、碘油；2、预防治疗流行性腮腺炎，预防甲状腺炎；3、保持心情舒畅，预防甲亢。单纯性甲状腺肿定义：由于缺碘及甲状腺素合成酶缺陷等因素引起的甲 状腺持续肿大。分类：地方性甲状腺肿 散发性甲状腺肿发病：好发高原山区，女性多见。临床特点：甲状腺肿大，随吞咽上下移动 中医学属“气瘿”,“瘿病”中医病因病机,1、饮食不节：长居高原山区，饮用水缺碘；2、情志不畅：气郁伤肝、思虑伤脾、肝郁痰凝气瘿3、肾气亏虚：妊娠、产后肾亏，冲任失养、外邪入侵 1、发病年龄：学龄儿童、青春期多见； 2、多无全身症状：基础代谢正常； 3、甲状腺肿大： 早期双侧对称、弥漫肿大，后期结节、囊变
4、、钙化，少数恶变。 4、严重时出现压迫症状：气管、食管、喉返N、上腔V。,3. 指南方面,其他学会也有类似指南，但不是以循证医学为基础制定的不同指南推荐方案存在差异,2005年初美国甲状腺学会组成工作组，经过半年左右的工作，制定并撰写了甲状腺结节和分化性甲状腺癌处治指南2006年2月在美国甲状腺学会杂志甲状腺上发表,二、指南制定采取的策略和方法,采用了循证医学的研究策略,首先就甲状腺结节和分化型甲状腺癌的处治提出问题之后进行了系统的文献复习系统综述根据证据的强度，按等级进行推荐,2. 文献检索,检索策略 THRYOID NODULE/diagnosis, drug therapy, surge
5、ry, therapy, ultrasonography or CANCER or CARCINOMA and THYROID and FOLLICULAR CARCINOMA or PAPILLARY CACINOMA and FOLLOW-UP and RECURRENCE检索数据库：Medline检索时限：1995.1-2004.12语种：英语,3. 文献收集和整理,采用列表法,包括：文献号日期作者题目文献类型分类推荐强度,参引文献：301篇,4. 推荐强度分级标准,第二部分,指南提出的具体问题,问题1甲状腺结节的定义,甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但
6、在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作 “甲状腺意外结节”。,问题2甲状腺结节的患病率,甲状腺结节很常见，一般人群中通过触诊的检出率为3%-7%，借助高分辨率超声的检出率可高达20%- 76% 。,问题3甲状腺结节的评估要点,5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（quality of life,QOL）的影响 和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。（推荐级别A）,问题4甲状腺结节的临床表现,大多数甲状腺结
7、节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸吞咽困难等压迫症状。下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素： 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 全身放射治疗史 有分化型甲状腺癌( differentiated thyroid cancer, DTC)、甲状腺髓样癌(medullary thyrojd cancer, MTC)或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史； 男
8、性；,结节生长迅速；伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；伴吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理性肿大。,问题5甲状腺结节的实验室检查,所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。甲状腺球蛋白(Tg)是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症（甲亢）等，因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。 降钙素(Ct)由甲状
9、腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct l00pg/mL提示甲状腺髓样癌(MTC)。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足l00ng/mL时，诊断MTC的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。 推荐1-2:所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。（推荐级别A） 推荐1-3：不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性。（推荐级别F） 推荐1-4:不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测。（推荐级别I）,实验室和影像学检查的指征是什么？,血清TSH测定,当结节直径大于1-1.5cm推荐1：C,甲状腺核素显像,当TSH水平低于正常范围,甲状腺超声检查,除TSH被
10、抑制之外推荐2：B,血清降钙素测定推荐4 ：I,血清甲状腺球蛋白测定推荐3 ：F,问题6超声检查在甲状腺结节评估中的作用,高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，对触诊怀疑，或是在X线、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或2一氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像(PET)检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。,某些超声征象有助于甲状腺结节的良
11、恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：纯囊性结节；由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。,近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究。
12、推荐1-5:所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别A） 推荐1-6:超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别C）,问题7甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用,受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径lcm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或”99mTc核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检( fine needle aspiration biopsy，FNAB)。 推荐1-7：直径lcm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，
13、应行甲状腺131I或”99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。(推荐级别A),问题 8.其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用,在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。为了不影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗，CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态。并非所有的甲状腺恶性结节都能在18F-FDG PET中表现为阳性，而某些良性结节也会摄取18F-FDG PET，因此单纬依靠18
14、F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。 推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。（推荐级别E）,问题9.细针穿刺抽吸活检( FNAB)在甲状腺结节评估中的作用,术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%( 65-98%)，特异度为92% (72-100%)，阳性预测率为75%( 50-96%)，假阴性率为5%(1-11%)，假阳性率为5%(07%)。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。,凡直径lcm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况
15、下，FNAB不作为常规：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”，；超声提示为纯囊性的结节；根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。 直径lcm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：超声提示结节有恶性征象；伴颈部淋巴结超声影像异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；18F-FDG PET显像阳性；伴血清Ct水平异常升高。 与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实
16、性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。此外，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。,根据国际相关标准c”一和国内相关报道，本指南建议在判定FNAB结果方面采用以下分类（表1）。表1 FNAB结果判定Fnab结果 结节为恶性的可能性 可能的病变类型取材无法诊断或不满 1-4% 细胞成分太少或仅为炎性成分良性 0-3% 胶质结节、桥本甲状腺炎、 亚急性甲状腺 或 囊性病变等不确定 5-30% 细胞增生较活泼或滤泡性病变可疑恶性 60-75% 可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性 97-99% 乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 推荐1-9:术前评
17、估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法（推荐级别A）推荐1-10:超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。 （推荐级别B）,问题10协助评估甲状腺结节良恶性的其他方法,前瞻性研究证实：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，侧如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer, PTC)的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案。 推荐I-II：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本
18、进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。（推荐级别C）,问题11甲状腺结节的随访,对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔6-12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131P治疗者）还需随访甲状腺功能。,如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至
19、少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），这时有FNAB的适应证口；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。推荐1-12：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。（推荐级别C）推荐1-13：体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。（推荐级别B）,问题12.良性甲状腺结节的治疗方法,多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘( radioiodine, RAI)即131I治疗，或者其他治疗手段。,问题13.对甲状腺良性结节药物的作用是什么？,低碘摄
20、入地区，服用L-T4且TSH被抑制时，良性结节可缩小碘供充足地区，未见上述效果专家不推荐对良性甲状腺结节常规使用甲状腺素抑制疗法推荐16. IFNA结果仍为良性，但还在生长的结节，可继继续监测或手术推荐17. C,在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。 内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。手术径路包括胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路和其他径路。建议选择手术径路时，应尽量减少创伤，并
21、且避免非I类切口入路。,问题14.良性甲状腺结节的手术原则,问题15.良性甲状腺结节的手术治疗,下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要隶手术者，可作为手术的相对适应证。,手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。如果术者有丰富的甲状腺手术经验（年甲状腺手术量超过100例），并发症的发生率会明显降低。由于切除了部分或全部甲状腺组织，患者术后有可能发生不同程度的甲状
22、腺功能减退（甲减），伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb)和或甲状腺球蛋白抗体(TgAb)者更易发生甲减。接受甲状腺全切术者，术后即应开始左甲状腺素( L-T4)替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，保持TSH水平在正常范围；保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能（首次检测时间为术盾1个月），如监测中发现甲减，要及时给予L-T4替代治疗。良性甲状腺结节术后，不建议采用TSH抑制治疗来预防结节再发。,问题16.儿童甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节的患病率低于成人。美国儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约7。国内报道儿童（超声诊断）甲状腺结节的患病率为7.04%，多发结
23、节占66.7男女比为1：1.4。 儿童的甲状腺恶性结节多为DTC，另有约5%为MTC0 10岁以上的患儿中，女性甲状腺癌的发病率高于男性。,儿童甲状腺结应如何处理？,儿童甲状腺结节较成人少见恶性率等于或高于成人对儿童甲状腺结节评估和治疗方法与成人相同,对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和FNAB，均与成年患者基本相同。FNAB诊断儿童甲状腺癌的敏感性为86-100%，特异性为65-90%。对儿童甲状腺结节的治疗，也与成年患者基本相同。手术是儿童甲状腺恶性可疑恶性结节的主要治疗手段。对儿童甲状腺结节的诊治处理，在下述几个方面与成年患者有所不同： 慎行颈部C
24、T检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率。 儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达20%左右网，经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此，对儿童的“热结节”要进一步评估。,儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高脚印。因此，较大比例的DTc患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术、术后进行131I治疗。 甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。突变阳性者，MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视MTC发病风险的高低（根据RET基因突变位点评估）而定。 儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后。DTC的长期生存率超过90%; MTC的5年和15年生存率均超过85%，但30年生存率较低（约15%）。儿童甲状腺癌的复发率约为l0-35%。,问题17. 妊娠妇女甲状腺结节的处理,结节评估，除不能进行甲状核素显像之外，其余同非妊娠妇女甲状腺功能正常或减退伴甲状腺结节妊娠妇女，应行FNA：孕12周后TSH水平仍被抑制者，推荐分娩后再行甲状腺核素显像和FNA推荐19. A孕早期发现恶性结节，推荐超声监测，如果结节增长，孕24周时手术；如果到孕中期时结节大小稳定，或在妊娠后半段发现恶性结节，分娩后手术推荐20. C,谢 谢 ！,
