1、1,重症肌无力163例临床分析,马建国 刘丽娟 刘静 唐山工人医院神经内科,2,重症肌无力（myasthenia gravis MG)是累及神经肌肉接头处的一种自身免疫性疾病。目前认为的发病机理是：乙酰胆碱受体抗体介导的，补体参与，累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体，使其功能障碍和结构损坏，神经肌肉接头处递质及神经电冲动阻滞，因而产生肌肉无力及瘫痪的临床症状。 由于免疫学发病机制研究的进步，使MG临床诊断及免疫综合治疗有了很大的进展。使这一古老的不治之症变得大部分可治疗甚至完全治愈。,3,MG临床表现复杂多样，治疗过程也是变化多端，因人而异。作者现将本医院神经内科1996.12010.1
2、期间住院治疗的163例重症肌无力病人临床特征，诊断及治疗情况做一回顾性分析。,4,1，临床资料 1.1，一般资料：163例MG病人中，男65例、女98例（男:女= 1:0.66 ）。初次发病年龄1378岁，其中小于19岁10例（男3，女7）；大于70岁12例（男9女3）; 首次就诊时病程4天22年。 1.2，临床表现1.2.1，根据Osserman分型，首次就诊为型10例，a型41例，b型96例，型10例，型6例，型0例。1.2.2，发病诱因：首次发病前有明显诱因的48例，其中感染25例，受凉11例，疲劳6例，流产3例，手术1例。,5,1.2.3，首发临床症状：眼睑下垂144例(88.3%)，
3、复视74例(45.4%)，面瘫16例(9.8%)，构音障碍54例(33.1%)，吞咽困难78例(47.9%)，四肢无力90例(55%)，呼吸困难47例(28.8%)。1.2.4，合并甲亢13例，甲状腺瘤2例，原发性甲减3例。1.2.5，发生肌无力危象52例（32%），初次就诊发生15例，胸腺切除术后发生13例，静脉注射激素后发生6例，治疗后复发时发生16例，多数是有感染等诱因。,6,1.3，辅助检查 1.3.1乙酰胆碱受体抗体检测：本组病例检测63例，其中阳性13例（其中EMG重频电刺激阳性11例，阴性2例，新斯的明试验阳性12例，阴性1例，）阴性50例。1.3.2，肌电图(EMG)重频电刺激
4、检查：148例（均行低频和高频电刺激试验），阳性136例（89%，阴性12例。1.3.3，新斯的明试验：103例，阳性99例（96%），阴性4例（其中a型3例，b型1例）。1.3.4，胸腺CT检查：136例，其中胸腺瘤47例，胸腺增生28例，正常52例，胸腺退化不全11例。,7,1.4，治疗（免疫综合治疗）1.4.1，胸腺切除手术：163例住院病人中，于本院首诊行手术治疗65例，病理结果：胸腺瘤24例，胸腺增生25例，残余脂肪组织5例。外院手术治疗9例。其中：手术+吡啶 13例（复发2例）均好转。手术+丙球+吡啶 3例 均好转。手术+丙球+激素+吡啶 9例（2例完全缓解，余均好转）。,8,手术
5、+激素+吡啶 37例（完全缓解2例，复发7例，余均好转）手术+丙球+激素+硫唑嘌呤 1例且复发 手术+丙球+激素+血浆置换 1例好转 手术+激素+硫唑嘌呤 1例好转；2, 外院手术后复发于我院治疗的9例， 其中，激素+吡啶 3例好转 激素+硫唑嘌呤 2例好转 丙球+激素 3例好转 丙球+吡啶 1例好转；,9,3、单纯药物治疗其中，未治疗出院6例 吡啶 29例（复发3例，无好转1例）激素+吡啶 38例（完全缓解4例，复发12例，死亡1例）丙球+激素+吡啶 10例（完全缓解1例，复发2例，自动出院1例）丙球+激素+硫唑嘌呤 1例好转丙球+硫唑嘌呤+吡啶 1例好转丙球+激素+环孢菌素A 1例好转丙球
6、+吡啶 5例（1例复发）激素+硫唑嘌呤+吡啶 1例且复发硫唑嘌呤+吡啶 1例好转。,10,4、肌无力危象52例次，其中抢救成功46例次、死亡3例、转院3例；在抢救成功的46例次中予以丙球冲击治疗的8例、丙球+激素治疗的13例、激素治疗的17例、单纯吡啶治疗的4例、丙球+激素+血浆置换的1例、激素+血浆置换的1例、应用激素后危象未予特殊治疗的2例。,11,2，讨论 重症肌无力（MG）是一种主要累及神经肌肉接头处的自身免疫性疾病。MG并不罕见，在普通人群中的发病率为2/1万8/10万，其患病率约为50/10万。其发病与性别和年龄相关，女性男性，一个高峰是1140岁的女性，另一高峰为5170岁的男性
7、。本组病例与之相仿。 在上世纪六十年代前被认为是“不治之症”。随着免疫学研究的进步，MG的发病机理逐渐被揭示，免疫综合治疗（包括胸腺切除手术、血浆交换PE，静注大剂量丙种球蛋白IVIg,皮质类固醇激素及细胞毒类免疫抑制剂的使用）极大地改善了MG治疗状况，使大多数病人得以临床缓解及治愈。,12,但是由于MG可累及全身骨骼肌，也可以累及平滑肌和心肌，每个病人受累肌群不同，其首发症状缺乏特异性，患者肌群运用的情况不同使出现症状的背景不同，给诊断带来困难。另外，病人就诊时的病程不同，严重程度不同（从单纯的眼肌麻痹到危及生命的呼吸衰竭），对免疫治疗的反应也有不同。因而，早期诊断，个体化的治疗有助于控制病
8、情发展。现就MG的临床诊断和治疗做一下探讨。,13,一，MG的临床诊断 与常见的神经系统疾病选择性受累的特点不同，MG的症状体征缺乏统一的模式，而且多变化，即使如此，仍有一些特征提示MG的诊断。1，病态疲劳性和每日波动性。晨轻暮重，劳累后加重休息后减轻，疲劳试验（需肌肉持续收缩）及药物试验（胆碱酯酶抑制剂）均是这种病态性疲劳和每日波动性的表现。,14,2，易受累肌群及组合方式，进展模式对诊断有高度提示价值 1）眼睑下垂：最常见本资料中88%，与文献报道一致（国内大宗报告82%）。可单侧，也可以从单侧发展到双侧，也可两侧交替出现（具特征性），疲劳性。2）眼外肌麻痹：复视，波动性，眼外肌麻痹不符合
9、某一眼动颅神经支配。更常见的是复视+交替性眼睑下垂组合。3）咽喉肌及呼吸肌无力：易疲劳，说话多后变音，从1数到20无力，MG所致呼吸困难常见于病程较长者，呼吸困难常伴有咽喉肌及颈部肌群无力，这两组肌群无力常高度提示呼吸栓接的风险。4）咀嚼肌及舌肌无力：易疲劳，构音障碍。5）肌肉萎缩：少见。本组仅 1例。,15,3，Osserman分型：主要提示受累肌群的组合，并不能反映病情的严重程度。后者运用Barohn量表和国内许氏量表。4，药物试验：新斯的明试验仍是目前国内临床最常用，0.51mg肌注。但每个人及一个人不同时期对药物试验的反应并不尽相同。要注意药物剂量及观察时间不足可能会出现假阴性。最大剂
10、量0.02mg/kg/次。强调同时应用阿托品，以对抗胆碱能副作用。,16,5，辅助检查 乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab)检测：国外报道阳性率90%，国内5085%，阴性不能除外MG。本组阳性仅2%，可能与病例数少，试剂不稳定有关。特异性强，典型MG临床表现+ AchR-Ab阳性可确诊。 EMG：早期患者或单纯眼肌型行新斯的明试验。但对临床表现眼肌型通过腋神经重频电刺激试验阳性可早期发现全身型MG。对于EMG（-）患者，增加刺激神经的数目，活动诱发症状，增加检查部位的温度可使阳性率提高到90%。,17,二，MG的治疗 主要是免疫治疗：包括胸腺切除，胸腺放疗和抗胸腺淋巴细胞血清等针对胸腺的免疫抑
11、制治疗。肾上腺糖皮质激素，细胞毒类药物，IVIg，抗淋巴细胞血清等超胸腺免疫抑制疗法。血浆交换(PE)等降低AchR-Ab的治疗。 本科采用：型病人胸腺切除为主。如果术前病情较重，先用IVIg，或激素治疗，好转后再手术。术后如出现危象也用IVIg或PE治疗，激素逐渐减量维持，治疗约13年。激素减量即有症状波动，需长期服用又不能耐受的加用细胞毒类药物（硫唑嘌呤、环孢素A）。型病人主要用激素和吡啶斯的明。70岁老年病人用吡啶斯的明，慎用激素。,18,国内学者有不同的经验值得借鉴：北京医院张华、许贤豪等做了大剂量激素冲击后短程综合治疗（一个月），大剂量激素冲击后长程综合治疗与非激素冲击治疗临床观察。结果大剂量激素冲击后短程综合治疗疗效好，副作用小。 青岛大学医学院李海峰采用的MG治疗流程 1)对首次治疗者，若仅用胆碱酯酶抑制剂不能阻止加重、年龄45岁、 AchR-Ab阳性且全身型者建议行胸腺切除术。 2）术后3个月病情无改善或加重、未行手术、或眼肌型患者用激素（或和用硫唑嘌呤）治疗。主张小剂量（1mg/kg/d开始，）逐渐加量（每隔35天加5mg/d，12个月）。起效后，再逐渐减量。,19,谢谢大家,
