1、常见心脏外科急诊及其处理,心脏外科急诊不仅是临床心血管病学的重要组成部分，而且由于其起病急、发展变化快，死亡率高而在心脏外科临床工作中引起重视。现在就几种我科常见急诊及其处理进行学习。,概述,（一）心脏外伤,心脏损伤伤情危重且复杂，据报道其院前死亡率高达69-84%，主要分为穿透性和闭合性损伤，迅速准确的诊断，积极抢救失血性休克和尽快实行手术治疗是抢救成功的关键，临床上以右心室损伤最常见，其次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管破裂则少见。,1、分类及诊断,（1）穿透性心脏破裂 大多由于枪弹、尖刀等锐器穿入所致，少数可因胸骨或肋骨骨折向内移位穿刺所引起，临床上所见以刀刺为主。常表现为失血性休
2、克(伴大量血胸)或心包填塞，有时两者并存。休克主要是由失血过多引起，临床上可表现为心悸、气促、面色苍白、血压下降、心率增快等症状。心包填塞主要由于血液积聚在心包内，导致心包内压力增高，致使心脏收缩、舒张受限，临床表现为Beck联征，即颈静脉怒张、低血压、心音遥远，疑为心脏压塞时，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。 （2）闭合性心脏破裂 常由于交通事故、重物撞击、高处坠落时所致，多为复合伤，常合并腹腔脏器、颅脑、骨骼等损伤，心脏伤往往被忽视，易导致漏诊，常因延误时机而致患者死亡。对于病情危急者，尤其要求迅速、准确判断病情作出诊断，不宜行过多的检查而贻误时间。因此，凡是心前区或
3、剑突附近的挤压伤如伴有血压迅速降低、呼吸困难及意识障碍均要考虑有无心脏损伤的可能。确诊困难时，要行床边B超检查，如有心包腔积液可行心包穿刺，既可确诊又可减轻心脏受压，缓解症状，为手术争得时间。,1、分类及诊断,（3）心脏挫伤 多因直接或间接暴力使悬垂的心脏碰撞胸骨或脊柱遭受损伤，右心室由于紧贴胸骨最易挫伤，轻者无明显症状，较重者出现心前区疼痛可伴有心悸、呼吸困难等，偶可闻及心包摩擦音，心电图可有ST段抬高、T波低平或倒置，且常示窦性心动过速或室性早搏等心律失常，磷酸肌酸激酶及其同工酶、心肌肌钙蛋白值增高，超声心动图可示心脏结构和功能的改变。应卧床休息，密切心电监护，给氧纠正低氧血症，补充血容量
4、及定期酶学监测。（4）瓣膜腱索或乳头肌损伤 瓣膜腱索或乳头肌损伤多发生在心室舒张期，以主动脉瓣断裂，三尖瓣腱索或乳头肌断裂居多，产生瓣膜关闭不全返流而可导致心功能不全，根据心脏杂音和超声心动图可作出诊断，部分患者需行瓣膜成形术或瓣膜替换术。,2、心脏破裂手术治疗,对确诊或高度怀疑有心脏破裂的患者，可先作心包腔穿刺减压缓解心包填塞，同时输血补液，但勿期望提升血压至理想状态，及时心包减压和控制出血才是最有效的复苏方法。同时，应快速进行手术前准备，快速诱导麻醉，手术应注意以下几点：(1)迅速探查心包，清除积血，探查到心壁出血点或裂口。(2)切开心包时应动作轻柔，避免出现心包未切开而心脏再次大出血无法
5、控制。切开心包后，可能因心包内压力突然下降而心脏骤停，要做好心脏按压等抢救措施。(3)纵行切开心包时注意避免损伤膈神经。(4)心脏裂口用食指堵住或用Allis钳央住。(5)缝合心房、心室裂口。(6)冠状动脉的小支出血，可予缝扎；如属左前降支或其他主支。须行缝扎术加冠状动脉旁路手术。同时处理合并伤，如肺挫裂伤、膈肌损伤等。,3、术后处理,术后常规入住ICU病房：呼吸机辅助呼吸。患者术前往往大量失血，术中大量输入库存血，容易出现凝血功能异常。因此，应注意补充血小板、纤维蛋白原等以减少术后出血。术后要防止血压过高，以免破裂口再出血。加强营养支持治疗，包括鼻饲高营养饮食等。因心脏外伤不可避免地伴随有不
6、同程度的心肌挫伤，术中和术后常出现心律失常及心功能不全。故在术后应严密观察病情变化，维持酸碱、及水、电解质平衡，维护好心、脑、肺、肾、肝等重要脏器的功能，特别是脑、肾的功能。,主动脉夹层是指主动脉腔内的循环血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内, 使主动脉中层形成夹层血肿, 并沿主动脉纵轴扩展的一种极为严重的心血管系统疾病, 常造成猝死。,（二）主动脉夹层,1、分型,（1）根据内膜撕裂部位和主动脉夹层动脉瘤扩展的范围，可分为： StanfordA型：内膜撕裂可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉，扩展可累及升主动脉、弓部，也可延及降主动脉甚至腹主动脉。 StanfordB型：内膜撕裂口常位于主动
7、脉峡部，扩展仅累及降主动脉或延伸至腹主动脉，但不累及升主动脉。,1、分型,（2）DeBakey 等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 ： I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉； II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓； III型：内膜破口位于降主动脉，扩展范围累及降主动脉或和腹主动脉。,（1）症状和体征：疼痛：为本病突出而有特征性的症状，约96的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的胸背部、腰部、腹部撕裂样疼痛，疼痛部位有时可提示撕裂口的部位。约半数患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现，而血压下降程度常与上述症状
8、表现不平行。某些患者可因剧痛甚至血压增高。严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔内大出血时。低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血，破入气管、支气管或食道可导致大量咯血或呕血，这种情况常在数分钟内死亡。夹层扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉可致肠坏死，扩展到肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾衰或肾性高血压。扩展至髂动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死。,2、诊断,（2）心电图 本身无特异性改变。既往有高血压者，可有左室肥大及劳损。 （3）胸部X线平片 急性主动脉夹层患者心影增大时，提示心包渗出。大量积液征象时
9、应高度警惕主动脉破裂。 （4）超声心动图 对观察主动脉内分离的内膜摆动及主动脉真假双腔征非常可靠，并可见主动脉根部扩张、主动脉壁增厚和主动脉瓣关闭不全，且易识别并发症，如心包积血、胸腔积血等。 （5）CT 多采用增强CT，典型表现为由隔膜分隔的真假腔，同时可发现内膜破口，附壁血栓，心包腔及胸腔积液，分支血管受累情况及是否合并血管畸形，如主动脉缩窄等。,2、诊断,（6）数字减影血管造影（DSA） 可发现夹层的位置及范围，有时还可见撕裂的内膜片，但对A型病变诊断价值较小。还能显示主动脉的血流动力学和主要分支的灌注情况。 （7）血和尿检查白细胞计数常迅速增高。可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞，
10、甚至肉眼血尿。,2、诊断,一旦疑似或确诊为本病，即应住院监护治疗。治疗目标是使收缩压控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，心率6075次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。 （1）紧急治疗： 止痛：用吗啡或杜冷丁止痛与镇静剂。补充血容量：有出血入心包、胸腔或主动脉破裂者输血。降压：对合并有高血压的病人，口服降压药同时，可采用硝普钠或乌拉地尔静脉泵入，使血压降低至临床治疗指标。,3、治疗,（2）手术治疗 Stanford A 型（相当于Debakey I 型和II型）需要急诊外科手术治疗。 主动脉根部手术
11、：Bentall术：使用带瓣管道行主动脉根部置换,并直接移植左右冠状动脉，适用于合并主动脉瓣明显关闭不全的升主动脉瘤或夹层 。David术；保留主动脉瓣的主动脉根部替换术，该方法保留主动脉瓣, 采用瓣环成形法纠正主动脉瓣关闭不全，术后不需长期抗凝。 升主动脉手术：升主动脉人工血管置换术；主动脉弓部手术；部分主动脉弓置换术；全主动脉弓置换；全弓置换+降主动脉覆膜支架植入术（Suns术）。术中支架血管的使用，简化了传统象鼻手术的操作步骤，记忆合金支架血管使撕开的血管壁结构重新粘附在一起，实现了血管壁的重建，预防了降主动脉远端夹层逆撕。 胸降主动脉手术：主要是降主动脉人工血管置换术。 （3）介入治疗
12、 目前Stanford B 型（相当于DeBakeyIII型）首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。,3、治疗,急性心包填塞是心内直视术后最严重的并发症之一，直接威胁着患者的生命。据报道心包填塞的发生率有3%5% 。并认为心脏瓣膜置换术后心包填塞发生率较冠脉搭桥术高。,（三）心内直视术后急性心包填塞,急性心包填塞是指手术后早期出现的心包填塞，多发生在术后36小时内。主要由于：术中止血不彻底；引流不畅或引流管堵塞；凝血机制紊乱，尤其瓣膜置换术后患者易出现，可能与手术前后使用抗凝剂有关；周围组织压迫心包，如出血、水肿的胸腺，有时心脏或大血管表面（特别是流出道表面）附着的血块亦可限制心脏舒张，
13、多表现为局限性心包填塞。也可发生于严重心肌水肿造成心脏增大的患者，这主要由于手术操作复杂，阻断时间长或心肌保护措施不当造成。,1、原因,临床上主要表现为动脉压下降，中心静脉压进行性高，脉压差缩小，心率进行性加快，尿量减少，四肢末梢循环差，以及心包纵隔引流量的突然变化等，血流动力学改变是急性心包填塞诊断的主要根据。术后早期如病人出现下列情况应注意急性心包填塞的发生，并可同低心排量综合征等鉴别：,2、临床症状,（1）患者血压进行性下降，脉压差逐渐减小，心率却进行性加快； （2）中心静脉压逐渐升高，尿量减少； （3）心包引流量短期内由多急剧减少或停止，而低心排量症状加重； （4）引流量过少或引流管内
14、血块附着或堵塞伴有低心排出量表现； （5）不明原因的心跳骤停。当出现以下情况时更应特别注意： 引流量增多，连续3h200ml/h、小儿5ml/kg； 中心静脉压升高25cmH 2 O，颈静脉怒张、动脉压下降、脉压差小、心音遥远； 引流量由多而突然减少，中心静脉压反而升高，挤管时有血块挤出时。此外清醒患者出现精神萎靡，或烦躁不安以及不明原因全身出冷汗的患者也要想到心包填塞的可能。 心脏彩超及经食管心脏超声心动图对急性心包填塞的诊断可提供较大帮助。,2、临床症状,（1）保持心包纵隔引流通畅。 （2）疑有心包填塞时可行床旁胸片或B超检查。 （3）加快输血或输液，补充血容量。 （4）心包穿刺抽液术 可
15、以及时解除心脏压迫，缓解病情，并为进一步治疗赢得时间；病情改善后再送手术室作进一步处理。 （5）急诊开胸探查 术中应彻底止血、严密缝合心脏或大血管切口；适当使用保护血小板功能的药物，术后根据需要适当输注血小板和凝血因子等；术毕应安放口径较大的引流管，持续负压引流，定时挤压引流管使其保持通畅；对大心脏、体外循环时间长或手术复杂的患者必要时可以由胸腔引流替代纵隔及心包引流或者心包不予缝合。,3、处理方法,心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类。感染性者包括结核、病毒、细菌等；非感染者包括肿瘤、风湿病、心脏损伤或大血管破裂、心肌梗死后积液等。由于心包积液是逐渐增加，心包容量对积液的增长已有一定
16、的适应，这使得大量心包积液的聚积只引起轻度的心包内压增加。只有当心包积液突然急剧增长时，表现为限制性的心包积液，才有可能出现心包填塞。,（四）大量心包积液,1、X线检查：心影向两侧普遍扩大(积液300毫升以上);大量积液(大于1000毫升)时心影呈烧瓶状，上腔静脉影增宽，透视下心脏搏动弱。肺野清晰可与心力衰竭相鉴别。 2、心电图：常有低电压、心动过速、大量积液者，可见电压交替。 3、超声心动图：M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，即心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区(10毫米时，则积液为小量;如在10-19毫米之间则为中等量;如大于20毫米，则为大量)。 4、心包穿刺：可证实心包积液
17、的存在，解除心包填塞症状。,1、诊断,1.经剑突下心包引流操作简便迅速、损伤较小、近期效果明确，肺部并发症较少，适宜危重病人、高龄病人；但术后心包积液的复发率较高。 2.经胸心包部分或完全切除、胸腔引流本方法引流完全，复发率低。由于切除了较多心包，减少了产生心包积液和产生心包缩窄的根源，因此手术效果确切可靠。但手术损伤较大，可能出现肺部及切口并发症。 3.胸腔镜下心包切除、胸腔引流可在较大范围切除心包，损伤小，引流满意。术后并发症较少。,2、治疗,急性化脓性心包炎是一种由化脓性细菌引起的心包急性化脓性炎症。可由外伤所致心包直接污染发病。平时所见多为继发于皮肤、软组织、骨髓等急性感染所致败血症或
18、脓毒血症。亦有部分继发于膈下化脓性感染。心包内渗出多且速度快时，可发生急性心包填塞。在急性发病期治疗得当，可炎症消退而愈，否则病情迁延可转为慢性心包炎。,（五）急性化脓性心包炎,（1）症状和体征 患者多为幼儿或青少年。起病多有发热、多汗、周身倦怠、食欲减退及贫血等全身感染征象，可有不同程度心慌、气短、咳嗽、不能平卧及胸骨后疼痛不适。早期心前区可听到心包摩擦音，随心包内渗液增加，心界扩大，心尖搏动消失，心音遥远，心率加快，颈静脉怒张，肝大等。 （2）有关诊断检查： X线：表现心包积液征，心影呈烧瓶样，心缘各弧消失，心脏搏动减弱等。 心电图：各导联呈现QRS波群低电压，标准肢体导联ST段抬高，T波
19、倒置。 超声心动图：心包腔内大量液体反射波。 心包穿刺：抽出有脓性液体即可诊断，穿刺物送涂片和细菌培养，明确致病菌。,1、临床表现及诊断,（1）全身治疗：静脉给足量抗菌素行抗菌治疗。加强全身支持，少量多次输新鲜血，高蛋白、高维生素饮食，维持电解质平衡，必要时物理降温。 （2）心包穿刺术：适用于病变早期。穿刺视积液多少，可选用剑突下入路或胸骨旁入路。每次排脓并注入抗菌素。为了安全，穿刺可在超声监测下进行。 （3）心包切开引流术：适用于经反复心包穿刺治疗而病情无明显改善的患者。操作可在局麻下切除左侧第五或第六肋软骨，切断结扎乳内动脉，经肋软骨床切开心包，清除心包内脓液后，用温盐水冲洗。心包切缘缝于胸壁切口，心包内可放橡皮片引流。术后每日换药时可用温盐水冲洗并置入抗菌素。（4）心包部分切除术：适用于久病，已发展为慢性缩窄性心包炎的患者。,2、治疗,谢谢指导,
