1、 1 院感监测操作规 程 一、 目的： 为了预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，需定期对院内感染相关的各项目进行监测，并及时发现院内感染薄弱环节及存在问题，为采取控制感染措施提供依据。 二、 内容 ： 根据本院实际情况，需做院感监测的项目包括空气培养，手卫生，一次性物品细菌培养，无菌物品培养，高压锅灭菌效果生物监测，物体表面细菌培养 ，紫外线灭菌效果监测 。 三、 操作规程 1、 层流手术室定义 不同级别的层流手术室，其空气洁净度标准不同 1） . 百级层流手术室的标准： 每立方尺空气中 0.5um 的尘粒数 100 颗（或每升 空气中 3.5颗）。可做关节置换、器官移植、脑外科、
2、心脏外科、眼科等手术。（本院无） 2） . 千级层流手术室的标准： 每立方尺空气中 0.5um 的尘粒数 1000 颗（或每升空气中 35颗）。本院有 1 间手术室，作为类切口无菌手术，如整形外科、胸外科肝胆胰外科等手术。 3） . 万级层流手术室的标准： 每立方尺空气中 0.5um 的尘粒数 10000 颗（或每升空气中 350颗）。本院有 7 间手术室，作为类切口，如单睑、鞍鼻等手术。 4） . 十万级层流手术室的标准： 每立方尺空气中 0.5um 的尘粒数 100000 颗（或每升空气中 3500 颗）。本院有 5间手术室，作为类切口手术。 5） . 洁净辅助用房：本院为 万级和 10
3、万级。 2、 洁净手术室、洁净辅助用房要求 表 1. 洁净手术室的等级标准 等级 手术室名称 沉 降 法 手 术 区 细菌最大平均浓度 周 边 区 物体表面最大染 菌密度（个 /cm2） 空气洁净度级别 手术区 周边区 特 别 洁 净 手 术 室 0.2 个 /30min 90 皿 (5 个 /m3) 0.4 个 /30min 90 皿（ 10 个 /m3） 5 100 级 1000 级 标 准 洁 净 手 术 室 0.75 个 /30min 90 皿（ 25 个 /m3） 1.5 个 /30min 90 皿（ 50 个 /m3） 5 1000 级 10000级 一 般 洁 净 手 术 室 2
4、 个 /30min 90 皿（ 75 个 /m3） 4 个 /30min 90 皿（ 150 个 /m3） 5 10000级 100000级 准 洁 净 手 术 室 5 个 / 30min 90 皿（ 175 个 /m3） 5 300000 级 注：本院手术室等级为、 级。 2 表 2. 洁净辅助用房的等级标准 等级 沉降法细菌最大平均浓度 物体表面最大染菌密度（个 /cm2） 空 气 洁 净 度 级 别 局部： 0.2 个 /30min 90 皿（ 5 个 /m3） 其他区域： 0.4 个 /30min 90 皿（ 10 个/m3） 5 个 /m3 局部： 100 级 其他区域： 1000
5、级 2 个 /30min 90 皿（ 50 个 /m3） 5 个 /m3 10000 级 4 个 /30min 90 皿（ 150 个 /m3） 5 个 /m3 100000 级 5 个 /30min 90 皿（ 175 个 /m3） 5 个 /m3 300000 级 2、 层流手术室静态空气净化效果的监测： 1） 设备材料： 90mm 培养皿，普通培养基， 37温箱 . 2)采样时间：洁净手术室房间清洁并搽拭消毒后 状 态，然后进行测试，室内应无工作人员。 3)监测人员要求：穿洁净服，戴口罩，手卫生。动作要轻，避免产生二次污染。 4)布点顺序： 原则：放置培养皿从总平面中最靠里的房间开始布置
6、，依次向外，最后人员撤出。 每间房间都是从房间最靠里的点开始布置，最后布置门附近的点，然后人员撤出。 收取培养皿的顺序相反， 从最外边的房间开始收，每间房间从门附近的培养皿开始收，最先布置的培养皿最后收，沉降时间略有差别。 5).布点高度：室内地面至 0.8m 高度的任意高度，若有固定设备、仪器、手术床等，可放置在设备上。 6).布点位置及数量：测试皿、对照皿在洁净间内均匀布置即可。 具体布点数量及位置 2 洁净度局部千级设置 9 个点（ ） 洁净度局部万级设置 7个点（ ） 洁净度十万级设置 5个点 周围万级设置 4个点（ ） 周围十万级设置 2个点（ ） 备注：千级手术室设点为空白对照皿。
7、操作方法：此培养皿打开后立即封盖。图上灰色区为手术床。 7).采样方法：每个培养皿布点前必须按上述表格贴上手术室的级别、 位置的标签。申请单上要注明手术室的级别。采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿及时送检。 8)培养皿暴露时间： 5 分钟。 3 9） 计算方法：采样后的培养 皿应立即送检。检验科在接到培养皿后及时置于 37培养箱中培养48 小时，然后直接计数培养皿上生长的菌落数。注意手术区与周边区分别计算。 10） 报告方式： cfu/5min 90 皿 （本院采取报告每个培养皿生长细菌数而非每间手术室平均 数，以准确报告感染位置） 3、 未采用洁净技术净化空气的房间空气
8、消毒效果监测： 1） 采样时间：在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样；或怀疑与医院感染暴发有关时采样。 2） 采样方法：采用平板暴露法：室内面积 30m2，设内、中、外对角线三点，内、外应距墙 1m处；室内 面积 30 m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙 1m 处。 将普通营养琼脂平皿（ 90mm）放置各采样点，采样高度为距地面 0.8m-1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（类环境暴露 15min，、类环境暴露 5min）后盖上平皿及时送检。 3） 检测方法：将送检平皿置 37培养箱中培养 48 小时，计数菌落数。若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生
9、物的检测。 4） 结果报告：按平均每皿的菌落数报 cfu/皿 .暴露时间 5） 结果判定：类区域：细菌总数 4cfu/5min 皿；、类区域： 细菌总数 4cfu/5min 皿。 4、 物品和环境表面消毒效果监测 1.采样时间：在消毒处理后进行采样。 2.采样面积：被采表面 100cm2，取全部表面、被采表面 100 cm2，取 100 cm2。 3.采样方法：用浸有含相应中和剂的无菌棉拭子 1 支， 在表面 往返均匀涂搽各 5 次，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有 10ml 含相应中和剂的试管内送检。 被采样物体包括医疗器械表面、桌面、治疗本、操作台、病员服等。 4.检测方法：将采样管在混匀
10、器上振荡 20 秒或用力振打 80 次，用无菌吸管各吸取 0.2ml 待检样品 分别 接种于 2块 培养 皿，置 37温箱培养 48 小时，计数菌落数。 5.结果计算：规则物体表面细菌总数（ cfu/cm2） =平板上菌落数稀释倍数 /采样面积（ cm2） ； 小型物体表面的结果计算，用 cfu/件表示。 6.结果判定：、类区域：细菌总数 5cfu/ cm2；、类区域：细菌总数 10cfu/ cm2。 5、 手 卫生 监测 1） 外科洗手：操作者先用少量清水湿润双手，然后取洗手液涂抹 至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3，并认真搓揉 2-6 分钟 用 刷手刷 刷指甲缝 用洁净流动水冲洗双手、
11、前臂和上臂 下 1/3，无菌毛巾彻底擦干 再取洗手液均匀涂于手及前臂部一遍，每只手臂约 5-10ml，作用 3 分钟，搓搽至干。 在整个手消毒过程中应保持手指朝上，让手的位置高于肘部，使水由手指流向肘部，不能倒流且应避免碰到刷手刷。用后的刷手刷应放到指定的容器中，一用一灭菌，洗手池应每日清洁。 2） 卫生洗手：先用少量清水湿润双手，然后取 抗菌洗手液 涂抹 至双手的每个部位 按六步洗手法认真洗手。 3） 采样者无菌操作， 受检者五指并拢， 用 浸有含相应中和剂的棉拭子在双手指曲面从指端到指4 根往返擦两次，一只手面积约 30cm2，擦涂过程中应转动棉拭子 ，完毕后将棉拭子接触采样者的部分剪去，
12、投入含 10ml 相应中和剂无菌洗脱液试管内，及时送检。 4） 检验科收到样本后，转种 2 个营养培养皿。 37培养箱中培养 48 小时，计数培养皿上生长的菌落数。 5)结果计算：细菌总数（ cfu/cm2） =平板上菌落数稀释倍数 /采样面积（ cm2） 6)结果判定：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应 10cfu/ cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应 5cfu/ cm2。 6、 各类器械灭菌与消毒物品监测 1） 灭菌物品：在灭菌处理后，存放有效期内采样 ， 。 采样液： 压力蒸汽灭菌物 品用普通营养肉汤培养基。 采样方法： 敷料类：纱布、棉球、无菌包内物品，于无菌操作下，剪取面积约 1
13、 3 cm 的样品，置于 肉汤培养试管中，然后放 37温箱培养 48 小时，观察结果。 注射器：取 5 副，在无菌操作下，被检注射器反复抽吸营养肉汤 5 次，将肉汤试管置于 37温箱培养 48 小时，观察结果。 导管类：无菌操作下，用无菌剪刀取被检导管 1-3cm，置肉汤培养试管内送检。 医用缝线：用无菌剪取中间缝线，或将线圈置入肉汤试管内送检。 缝合针、针头、手术刀片等小件，各取 5 枚，分别投入肉汤试管中送检。 一般器械（持物钳、手术剪、镊子等）：无菌操作下，用浸有含中和剂的肉汤棉拭子涂搽持物钳、镊子内外侧尖端，将棉拭子放入肉汤试管内送检。 引流条：无菌操作剪取 1-3cm，放入肉汤试管内
14、送检。 2） 无菌 物品：主要指体温表、 剪刀 、开口器、舌钳 、持针器 等。 采样方法：（采样液用含相应中和剂的无菌生理盐水）用无菌生理盐水棉拭子涂搽 后将棉拭子剪断 放入试管内立即送检。各种导管、连接管，用无菌生理盐水棉拭子，深入管内壁 5-8cm 处涂搽，棉拭子放入试管内送检。 附：卫生学标准 4 原则：进入人体无菌组织、器官或接 触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。 触粘膜的医疗用品，细菌菌落总数应 20cfu/g 或 100cm2；致病性微生物不得检出。 7、 使用中消毒液染菌量测定 采样时间：采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。 采样方法：用无菌注射器吸取消毒液 0.5ml，
15、加入 10ml 稀释液中混匀，醇类消毒剂用生理盐水稀释液即可，对于含氯、含碘消毒剂，需使用硫代硫酸钠中和剂 。 结果判定： 1：使用中消毒剂，消毒液染菌量 10cfu/皿 ，并未检出致病菌为合格。 2：无菌器械保存液：必须无菌。 5 8、 压力蒸汽灭菌效果监测：每 月 一次。 将噬热脂肪芽孢杆菌片（ 3M 公司）制成标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。须设阳性对照。 结果判定：阳性对照经培养为阳性，测试包培养为阴性，表示灭菌效果合格。 9、 紫外灯消毒及电子杀菌器消毒效果监测： 直管形低压汞石英紫外线灯消毒机理：通过产生紫外线，破坏微生物 DNA,杀灭微生物。 使用方法：打开紫外灯
16、，每次照射 90 分钟以上，紫外灯与被照射物体表面的距离不得超过一米。适用于物体表面的消毒。 监测 : 当紫外线辐照度值 90uW/cm2，能杀灭细菌繁殖体、真菌、病 毒、芽孢等微生物。当辐照强度 70 uW/cm2时应更换。 本院采用四环牌紫外线灭菌效果检测，每月一号进行监测，并在紫外线使用记录表上 做好登记。 6 附表 1：各类环境空气、物体表面、 医护人员手细菌菌落总数卫生标准 环境类别 范 围 标 准 空气 物体表面 cfu/cm2 医护人员手 cfu/cm2 层流洁净手术室 洁净辅助用房 符合 GB50333 的要求 5 卫生手消毒 10 外科手消毒 5 普通手术室 重症监护病房 4
17、cfu/5min.皿 5 消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区 4cfu/5min.皿 10 检查室、注射室 换药室、治疗室 检验科、普通病房、传染病科及病房 4cfu/5min.皿 10 附表 2：常用消毒剂的中和剂 消毒剂（浓度） 中和剂（浓度） 含氯（碘）消毒剂有效氯（碘） 0.1-0.5% 硫代硫酸钠（ 0.1-1.0%） 过氧乙酸（ 0.1-0.5%） 硫代硫酸钠（ 0.1-1.0%） 过氧化氢（ 1.0-3.0%） 硫代硫酸钠（ 0.1-1.0%） 戊二醛（ 2%） 甘氨酸（ 1%） 季铵盐类消毒剂（ 0.1-0.5%） 吐温 -80（ 0.5-3.0%） +卵磷脂（ 1.
18、0-2.0%） 洗必泰（ 0.1-0.5%） 吐温 -80（ 0.5-3.0%） +卵磷脂（ 1.0-2.0%） 酚类消毒剂（ 3.0-5.0%） 吐温 -80（ 0.5-3.0%） 碱类消毒剂 等当量酸 酸类消毒剂 等当量碱 复方消毒剂 吐温 -80（ 0.5%） +卵磷脂（ 1%） +硫代硫酸钠 0.1% 参考文献 : 1. 医院洁净手术室部建筑技术规范（ G-B50333） .中 华人民共和国建设部 .2002. 2. 刘荣辉等 .洁净手术室如何进行静态空气净化效果的监测 .中国医院感染规范管理 .上海科学技术出版社 .2009. 3. 手术部医院感染预防与控制技术规范 .中华人民共和国卫生部医政司 .2006. 学习者签名 ： 日 期 姓 名 7
