1、非计划再次手术管理制度 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术由医务科和护理部协作管理，负责非计划再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。 三、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术（包括麻醉）风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写非计划再次手术上报表
2、并主动上报医务科，择期手术需在术前 1 天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后 24 小时内书面上报。上报内容详见非计划再次手术上报表。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告值班院领导。手术科室须将非计划再 次手术上报表于 24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送，医务科接到报告后 48 小时内组织有关专家开展评估工作。手术室、医务科均需实行非计划再次手术的登记管理。 五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案，手术和麻醉知情同意书的签署。 六、科室
3、必须建立非计划再次手术管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 七、手术科室应做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不 充分发生纠纷。 非计划再次手术监测制度 1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。 2、 非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须 加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。以杜绝非计划再次手术风险的发生。 3、 实行患者
4、病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 4、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外） 5、加强围手术期各环节管理： 术前环节 : 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术同意书、输血同意书、委托书等；术前 麻醉医师查房与患者沟通并签署麻醉知情同意书；内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。
5、术中环节 : 按照手术安全核对表查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。 术后环节 : 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在 24 小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。 6、凡同一次住院再次手术， 应一律在进行再次手术之前上报医务科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报，由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。 7、非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部、麻醉科及各手术科室等协作
6、管理，医务科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。 8、各手术科室同一病人一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写 科室非计划再次手术病人管理登记 （见附件 6），填写非计划再次手术审批表（见附件 4）；非计划再次手术上报表（见附件 5）报医务科，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实 ，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。 9、医务科在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。 10、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经
7、验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。 11、医院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室认真整改。 12、医生 要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术， 13、严格 实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“ 非计划再次手术”作为 定期能力评价与再授权的的条件之一。 如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。 非计划再次手术管理流程 科室上报 非计划再次手
8、术审批表 医务科 医疗技术委员会 核实患者情况后通报 持续信息发布 相关临床、医技部门 医务科 护理部 院长 跟踪再次手术过程 监管术中文件 监管术后会诊、护理、合并症治疗预后 科室总结持续改进 案例讨论、总结、改进措施、持续改进 指示 必要时 配合 科室上报非计划 再次手术上报表 非计划再次手术 审批表 科室： 姓 名 性 别 年 龄 住院号 病情摘要 报告医师： 年 月 日 第一次手术 情况 手术名称 手术时间 麻醉方式 手术医师 再次手术的 原因和目的 再次手术名称 再次手术 准备情况 科室意见： 科主任签字： 年 月 日 医管部意见： 医务部主任签字： 年 月 日 医疗技术委员会意见： 主任签字： 年 月 日 填写日期： 注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。 非计划再次手术上报表 科室： 上报日期： 年 月 日 注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。 姓 名 科室 住院号 入 院 时 间 入 院 诊 断 首次手术时间 再次手术时间 首次手术情况 首次手术后情况 再次手术原因分析 整改措施 科主任签名： 主管医师签名： 科室非计划再次手术病人管理登记表 日期 住院号 患者姓名 入院日期 手术日期 术前诊断 手术名称 术后诊断 再次手术日期 手术名称 再次手术 原因 转归
