1、 非车险理赔 实务 （ 2010 版 ） 中国人民财产保险股份有限公司 理赔管理部 内部资料 注意保密 前 言 为贯彻落实专家治司、人才兴司战略，适应公司理赔管理的新需要，总公司理赔管理部根据新保险法颁布实施后理赔处理方面发生的变化，以及新非车险理赔系统的设计思路，在非车险理赔实务（ 2009版）的基础上，组织理赔骨干人员对财产险、工程险、家财险、机器损坏险、货运险、责任险、意外健康险、农险等险种的理赔实 务进行了进一步的完善，对理赔流程进行了重新梳理，以指导各级分公司理赔人员规范操作流程，提高理赔质量。 参加本次实务修订的人员有：赵宁、傅小亮、杨军、 李越 、葛锦宏、陈纾、常青、梁旭、蒋华、
2、张恒等。北京分公司郭强、李涛，天津分公司孙朝阳，河北分公司张军才、郭跃飞，江苏分公司狄凯，浙江分公司胡洁，湖南分公司李承贵 ， 广东分公司林振宇，四川分公司叶刚 ， 新疆分公司赵彤，厦门分公司刘勇等同志参与了财产险、工程险、家财险、机器损坏险理赔实务的修订讨论工作；河北分公司张军才 ， 山西分公司李清武 ， 河南分公司方建法 ， 江苏分公司许亚 平 ， 浙江分公司廖维海 ， 湖北分公司 程利民、 王虎 ， 广西分公司江裕业 ， 陕西分公司陈永安、张晋平 ， 宁夏分公司王兴存 ， 海南分公司潘小琦 ，重庆分公司彭朝武 ， 贵州分公司肖荣松 ， 宁波分公司王蓓 ， 青岛分公司宋泽存等同志对能繁母猪
3、险理赔实务提出了完善意见。 在此谨对支持此次实务修订工作的分公司表示衷心的感谢。欢迎全系统理赔人员不断提出宝贵意见。 理赔管理部 二一年六月 1 目 录 财产险理赔实务 . 1 第一部分 财产险理赔实务 . 1 一、受理案件 . 1 二、查勘定损 . 2 三、立案 . 6 四、责任认定 . 7 五、损失核定 . 8 六、赔款计算 . 9 七、撰写理赔报告 . 13 八、核赔 . 14 九、结案 . 14 十、理赔案卷管理 . 14 十一、代位追偿赔案处理 . 16 十二、诉讼或仲裁赔案处理 . 17 十三、预付赔款处理 . 18 十四、拒赔案件处理 . 19 十五、共保或联保赔案处理 . 20
4、 十六、涉及分保的赔案处理 . 21 十七、立案注销处理 . 21 第二部分 财产保险理赔各环节需注意的问题 . 22 一、受理案件环节 . 22 二、查勘定损环节 . 22 三、责任认定环节 . 25 四、核定损失环节 . 38 五、计算赔款环节 . 40 六、谈判技巧 . 52 七、中介合作 . 53 八、代位追偿 . 55 第三部分 财产保险案例分析 . 58 工程保险理赔实务 . 65 第一部分 工程保险理赔实务 . 65 一、受理案件 . 65 二、查勘定损 . 66 三、立案 . 71 四、责任认定 . 71 五、损失核定 . 72 六、赔款计算 . 75 七、撰写理赔报告 . 7
5、9 八、核赔 . 79 九、结案 . 80 十、理赔案卷管理 . 80 十一、代位追偿赔案处理 . 81 十二、诉讼或仲裁赔案处理 . 83 十三、预付赔款处理 . 84 2 十四、拒赔案件处理 . 85 十五、共保或联保赔案处理 . 86 十六、涉及分保的赔案处理 . 86 十七、立案注销处理 . 87 第二部分 工程保险理赔部分环节需注意的问题 . 88 一、查勘定损环节 . 88 二、责任认定环节 . 90 三、定损理算环节 . 95 四、核赔环节 . 101 五、结案环节 . 102 第三部分 工程保险案例 . 103 家财险理赔实务 .113 第一部分 家财险理赔实务 . 113 一
6、、受理案件 . 113 二、查勘定损 . 114 三、立案 . 120 四、责任认定 . 121 五 、核定损失 . 122 六 、赔款计算 . 125 七、撰写理赔报告 . 126 八、核赔 . 126 九 、结案 . 127 十、专项赔案处理程序 . 128 十一、理赔单证和赔卷管理 . 131 十二、客户回访 . 132 第二部分 家财险案例 . 134 机器损 坏保险理赔实务 .144 第一部分 机器损坏保险理赔实务 . 144 一、受理案件 . 144 二、查勘定损 . 145 三、立案 . 149 四、责任认定 . 149 五、损失核定 . 151 六、赔款计算 . 152 七、撰
7、写理赔报告 . 156 八、核赔 . 156 九、结案 . 156 十、理赔案卷管理 . 157 十一、代位追偿赔案处理 . 158 十二、仲裁或诉讼赔案处理 . 159 十三、预付赔款处理 . 160 十四、拒赔案件处理 . 161 十五、共保或联保赔案处理 . 162 十六、涉及分保的赔案处理 . 163 十七、立案注销处理 . 163 第二部分 机器损坏保险案例 . 164 货运险理赔实务 .173 第一部分 货运险理赔实务 . 173 一、接受报案 . 173 3 二、查勘现场 . 174 三、责任分析与确定 . 179 四、损失确定 . 183 五、赔款理算 . 184 六、缮制理赔
8、报告 . 187 七、核赔 . 187 八、结案 . 189 九、特殊赔案处理程序 . 189 第二部分 货运险理赔环节应注意的问题 . 193 第三部分 货运险案例 . 202 责任保险理 赔实务 .208 第一部分 一般赔案处理 . 208 第一章 接受报案 . 208 第二章 案件处理 . 209 第一节 初审及分拣 . 209 第二节 查勘定损 . 212 第三节 立案 . 216 第四节 医疗跟踪和审核 . 217 第五节 赔款理算 . 218 第六节 核赔 .220 第七节 结案处理和赔款给付 . 221 第八节 理赔案卷管理 . 221 第二部分 专项赔案处理 . 225 第一节
9、 超权限案件 . 225 第二节 拒赔案件 . 226 第三节 预赔案件 . 226 第四节 通融案件 . 227 第五节 注销案件 . 227 第六节 重开案件 . 228 第七节 诉讼仲裁案件 . 228 第八节 代位追偿案件 . 228 第九节 共保、联保和分保案件 . 230 第三部分 理赔环节需要注意的问题 . 232 第四部分 疑难问答 . 234 第一节 有关理赔手续问题 . 234 第二节 有关条款的理解问题 . 235 第三节 有关理赔流程的问题 . 237 第四节 有关保险范围和保险责任认定问题 . 238 第五节 保险赔款的领取问题 . 238 第六节 其他相关问题 .
10、239 第五部分 责任信用保证保险案例 . 243 第六部分 有关单证格式和流程图 . 253 意外健康保险理赔实务 .264 第一部分 一般赔案处理 . 264 第一章 接受报案 . 264 第二章 案件处理 . 265 第一节 初审及分拣 . 265 第二节 立案 . 269 第三节 理赔调查 . 270 4 第四节 医疗审核 . 276 第五节 赔款理算 . 276 第六节 核赔 . 280 第七节 结案处理和赔款给付 . 281 第八节 理赔案卷管理 . 282 第二部分 专项赔案处理 . 284 第一节 超权限案件 . 284 第二节 拒赔案件 . 285 第三节 预赔案件 . 28
11、5 第四节 通融案件 . 286 第五节 注销案件 . 286 第六节 重开案件 . 286 第七节 诉讼仲裁案件 . 287 第三部分 赔款计算方法 . 288 第四部分 疑难问答 . 293 第一 节 有关理赔手续问题 . 293 第二节 有关条款的理解问题 . 294 第三节 有关理赔流程的问题 . 295 第四节 有关保险合同的效力 、保险范围和保险责任认定问题 . 296 第五节 有关理赔调查和医疗审核问题 . 298 第六节 保险金的领取问题 . 298 第七节 其他 相关问题 . 300 第五部分 意外健康险案例 . 301 第六部分 健康险专项业务理赔实务 . 311 第一节
12、健康险专项业务的基本 概念 . 311 第二节 理赔实务 . 312 第三节 理赔权限及时效管理 . 320 第四节 定点医院管理 . 320 第七部分 有关单证格式和流程图 . 321 农业保险理赔实务 .337 第一部分 种植业保险理赔实务 . 337 第一章 接报案及调度 . 338 第二章 案件处理 . 341 第一节 现场查勘 . 341 第二节 立案 . 345 第三节 定损 . 347 第四节 赔款理算 . 349 第三章 核赔 . 364 第四章 结案 . 367 第五章 特殊赔案及特殊环节处理 . 367 第六章 防灾防损 . 372 第二部分 养殖业保险理赔实务 . 374
13、 第一章 接报案及调度 . 374 第二章 案件处理 . 375 第一节 查勘定损 . 376 第二节 立案 . 382 第三节 理算 . 382 第三章 核赔 . 385 第四章 结案 . 389 5 第五章 疑点案件、 特殊案件处理 . 389 第六章 养 殖业保险的防灾防损 . 391 附：案例 . 397 第三部分 能繁母猪养殖保险理赔实务（暂行） . 404 第一节 报案环节 . 404 第二节 查勘 定损 环节 . 405 第三节 资料收集和理算环节 . 407 第四节 赔付环节 . 408 第六节 案卷管理 . 409 第四部分 理赔单证管理 . 411 财产险理赔实务 1 中国
14、人民财产保险股份有限公司 财产险理赔实务 第一部分 财产险理赔实务 一、受理案件 受理案件是指保险财产发生损失事故后，被保险人根据保险条款规定，及时 通知保险人，保险人登记相关报案信息、核对被保险人保险情况并做出是否派员赴现场查勘的过程。 （一）接受报案 95518专线信息员接到报案后，应详细询问案情，并做好报案记录。主要记录内容：投保险种、保单号码、被保险人名称、出险原因、出险时间、出险地点、受损情况、报案人姓名、联系电话及方式等。 如客户通过县级支公司、柜台或外勤业务人员直接报案，对属于三个中心覆盖范围内的报案，接案人员应于 10分钟内转报 95518；对属于接案公司授权范围内的报案，应立
15、即组织查勘定损，并于接案后 10 分钟内转报 95518。如为共保或 系统内部联保案件，当接报案公司为首席承保人时，应于 10 分钟内转报 95518，并立即通知其他共保或联保方，同时按照有关协议决定是否召集其他共保或联保方共同参与现场查勘；如果接报案公司为非首席承保人，在接到首席承保人的损失通知后，也应于 10 分钟内转报 95518，并按照有关协议决定是否参与现场查勘。如果客户首先通知非首席承保人，在接到报案后应在转报 95518的同时及时通知首席承保人。 如发生重大灾害事故，应注意收集灾情，成立理赔工作领导小组，并及时报上级公司。 财产险理赔实务 2 （二）承保查询 95518专线信息员
16、接到报案后，应立 即查询有关该案的承保信息，核实出险单位是否在本公司投保，并了解有无分保、共保以及保费缴纳等情况。如客户报案险种已进入新 非车险理赔系统 的，应立即进入该系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保情况；客户报案险种未进入新 非车险理赔系统 或虽已进入新 非车险理赔系统 ，但在系统中未查到任何承保信息的，应立即进行无保单报案处理，根据查勘人员或承保机构反馈的信息，及时转有保单报案操作或报案信息注销。 （三）通知查勘定损 95518专线信息员接到客户报案后，调度查勘人员查勘定损。 1、对于待查勘定损地点在三个中心覆盖范 围内的报案，依据出险报案信息，需要赴现场查勘的， 95518 应迅速通知理赔 /客户服务中心相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。同时，对于一些特定 /重大出险案件，立即通知业务所属县级支公司委派人员参与查勘定损。 2、对于查勘定损地点在三个中心授权的县级支公司权限范围内的报案，依据出险报案信息， 95518应迅速通知县级支公司相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。 二、查勘定损 查勘定损是指接到查勘通知后，查勘人员立即赶赴现场进行查勘，准
