1、股骨头坏死临床路径 （ 2011年版） 一、股骨头坏死临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为股骨头坏死（ FicatIII-IV期，严重疼痛伴功能障碍）（ ICD-10： M87.-5） 行全髋关节置换术（ ICD-9-CM-3： M81.51）。 （二）诊断依据。 根据 临床诊疗常规 -骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 1.病史：慢性病程 ， 髋关节疼痛 或 活动受限 逐渐加重 ；可有外伤史、肾上腺皮质激素类药物使用史、酗酒既往史 。 2.体格检查：患髋疼痛、活动受限，跛行步态 。 3.辅助检查： X线检 查符合股骨头坏死。 （三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊
2、疗常规 -骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 1.股骨头坏死严重影响生活质量及活动水平 。 2.股骨头病变终末期，股骨头变形，关节面退变 。 3.全身状况允许手术。 （四）标准住院日为 18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10： M87.-5股骨头坏死疾病编码 。 2.股骨头坏死终末期，已出现股骨头塌陷变形 。 3.除外股骨近端肿瘤及骨折 。 4.当患者 合并其他疾病，但 住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实 施时，可以进入路径 。 5.病变影响患者生活质量，患者有改善患髋疼痛及活动度的要求。 （六）术前准备（术前评估） 3-5天。 1
3、.必 需 的检查项目： （ 1） 术前完成功能量表（ Harris评分）； （ 2） 血常规、血型（ ABO 血型 +Rh因子）、尿常规 ； （ 3） 肝 功能、 肾功能、凝血功能检查、传染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病） ； （ 4） 胸部 X线 平片 、心电图； （ 5） 手术部位 X线检查 ： 双髋正位 +患髋侧位 。 2.根据患者病情 可选择的检查项目 ： 手术部位 CT检查 、血沉、 CRP、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢血 管彩色超声 等。 3.根据具体情况，预防下肢深静脉血栓形成（ 参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时
4、机。 1.按照 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号） 执行 ， 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 。 建议使用 第一、二代头孢菌素 ， 头孢曲松 。 2.术前 30分钟预防性用抗菌药物； 手术超过 3小时加用 1次抗菌药物 ； 术中出血量大于 1500ml时加用一次 。 3.术后 3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。 （八）手术日为入 院第 4-6天。 1.麻醉方式：椎管内麻醉或全 身 麻 醉。 2.手术方式：全髋关节置换术 。 3.手术内植物：人工全髋关节假体、骨水泥、异体骨、螺钉 。 4.术中用药：麻醉用药、抗菌药 。 5
5、.输血： 视术中具体情况而定 。 （九）术后住院恢复 6-12天。 1.必须复查的项目：血常规、手术部位 X线检查 。 2.必要时复查的项目：下肢静脉彩超 。 3.术后用药： （ 1） 抗菌药物使用： 按照 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285号） 执行 ， 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 。 建议使用 第 一 、二 代头孢菌素，头孢曲 松； （ 2） 术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议（中华骨科杂志 .2008年 1月 .28卷 .1期） ； （ 3）预防静脉血栓栓塞症处理 ：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南 ； （ 4）其他药物：消肿等。 4.功
6、能锻炼。 （十）出院标准。 1.体温正常，血常规无明显异常 。 2.伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况） 。 3.术后 X线片证实假体位置满意 。 4.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.并发症：术中 或 术后骨折、术后关节脱位、大量出血需输血、深静脉血栓形成或 肺栓塞、肺部 及 泌尿系感染、伤口并发症或假体周围感染等造成住院时间延长和医疗费用增加 。 2.合并症：如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，需同时治疗而导致住院时间延长和医疗费用增加 。 3.内植物选择：根据患者髋臼及股骨骨质条件选择生物型假体、骨水泥型假体或混合型假体。如选择生物型假体，可根
7、据患者年龄选择不同摩擦界面假体，可能导致住院费用存在差异。 二、股骨头坏死临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 股骨头坏死（ ICD-10： M87.-5） 行 全髋关节置换术（ ICD-9-CM-3： M81.51） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 18天 时间 住院第 1天 住院第 2天 住院第 3-5天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验 单 必要时请相关科室会诊 功能量表评分 上级医师查房与手术前评估
8、 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查 检验结果并评估病情 相关科室会诊 上级医师查房， 明确手术方案，完成上级医师查房记录 向患者及 /或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及 /或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书、麻醉药品使用知情同意书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨 科护理常规 二级护理 饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规 血型、凝血功能、肝肾 功能 传染性疾病筛查 胸部 X 线 平片 、心电图 双髋正位 +患髋侧位 根据病情选择： 下肢血管超声、肺功能、超声心动图、
9、血气 分析（根据病情需要） 长期医嘱 ： 骨科 护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查、化验和用药 长期医嘱： 同前 临时医嘱： 术前医嘱 明日在椎管内或全麻下行人工全髋关节置换术 术前禁食水 术前用 抗菌药物 皮试 术前备导尿包及 抗菌药物 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊 医嘱 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢情况及护理 观 察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生 活护理 做 好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病 情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1.
10、2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4-6天 （手术日） 住院第 5-7天 （术后第 1日） 住院第 6-8天 （术后第 2日 ） 主 要 诊 疗 工 作 手术 向患者及 /或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相 应处理 指导 /辅助患者床上康复锻炼 交代术后患肢安全体位及禁忌动作（ 如禁止患髋屈曲 90及内收内旋） 上级医师查房 完成病程记录 指导 /辅助患者床上功能锻炼 拍摄双髋正位 +患髋
11、侧位 X线片（平车转运） 指导 /辅助患者坐床边（根据康复 进度） 交代术后生活注意事项（如穿裤、袜、如厕、洗浴等） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科 术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 留置引流管并 记 引流量 抗菌药物 抗凝 下肢静脉泵 /抗血栓弹力袜 其他 特殊医嘱 临 时医嘱： 今日在椎管内或全麻下行全髋关节置换术 心电监护 、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂 （酌情） 止吐、镇痛等对症处理（视情况） 急查血常规 输血（根据病情需要） 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 抗菌药物 抗凝 下肢静脉泵 其他 特殊医嘱 临时医嘱： 复查 血
12、常规（必要时） 输血及 /或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 ， 拔除引流（或根据具体病情适当延长留置时间） 镇痛等对症处理 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 抗菌药物 抗凝 下肢静脉泵 其他 特殊医嘱 临时医嘱： 复查 血常规（必要时） 输 血及或补晶体、胶体液（必要时） 镇痛等对症处理 主要 护理 工作 观察患者病 情变化并及时报告 医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观 察患者病情并做好引流量等相关记录。 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观 察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者 功能锻炼 病情 变异 记录 无 有 ，原
13、因： 1. 2. 无 有 ，原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 7-9天 （术后第 3日） 住院第 8-10天 （ 术后第 4日） 住院第 9-18天 （术后第 5-12日） 主 要 诊 疗 工 作 上 级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导 /辅助患者床上功能锻炼 指导 /辅助患者坐床边 指导 /辅助患者下地站立（部分负重） 上 级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导 /辅助患者从床上 -下地功能锻炼 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病
14、案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如 复诊的时间、地点，发生紧急 情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨 科术后护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 抗菌药物 ：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止 抗菌药物治疗 抗凝 下肢静脉泵 其他 特殊医嘱 临时医嘱： 复查 血尿常规、生化（必要时） 补液（必要时） 换药（必要时） 镇痛等对症处理 长期医嘱 ： 骨科 术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物 ：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止 抗菌药物治疗 抗凝 其他 特殊医嘱 临时医嘱： 复查 血尿常规、生化（必要时） 补液（必要
15、时） 换药（必要时） 镇 痛等对症处理 出院医嘱： 出院带药 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） 1 个 月后门诊或康复科复查 不适随 诊 主要 护理 工作 观察患者 病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察 患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理 指导 患者办理出院手续 出院宣教 病情 变异 记录 无 有 ，原因： 1. 2. 无 有 ，原因： 1. 2. 无 有 ，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 髋关节发育不良临床路径 （ 2011年版） 一、髋关 节发育不良临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节
16、高位脱位（ ICD-10:M16.2/M16.3） 行全髋关节置换术（ ICD-9-CM-3:81.51）。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗常规 -骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 外科学 （ 下册 ） （ 8年制和 7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社， 2005年 8月第 1版） 。 1.病史：髋关节疼痛或跛行、腰部疼痛，疼痛加重，关节功能障碍。 2.体格检查：髋关节活动不同程度受限，活动时髋关节周围疼痛。 3.辅 助检查： X线检查发现髋关节发育不良，股骨头不同程度脱位或半脱位，骨关节炎改变。 （三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗常规 -骨科学分册（中华医学会编著，
17、人民卫生出版社） ， 外科学 （ 下册 ） （ 8年制和 7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社， 2005年 8月第 1版） 。 1.无全身其他部位感染。 2.无严重的合并症。 3.术前生活质量及活动水平评估，完成髋关节功能量表。 （四）标准住院日为 21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:M16.2/M16.3髋关节发育不良继发骨关节炎或髋 关节高位脱位疾病编码 。 2.当患者 合并其他疾病，但 住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 。 （六）术前准备（术前评估） 3-5天。 1.必需的检查项目： （ 1）血常规、血型（ AB
18、O 血型 +Rh因子）、尿常规； （ 2）肝功能、肾功能、凝血功能检查、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）； （ 3）胸部 X线平片、心电图； （ 4）双髋关节正位及患髋侧位 X线检查。 2.根据患者病情 可选择的检查项目 ：必要时行髋关节 CT检查；腰椎（病史、体查提示脊柱有病变时） X线检查；双下肢全长 X线片 ；血沉、 C反应蛋白、血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声等。 3.有相关疾病时请相应专业科室会诊协助诊治。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号） 执行 ， 并根据患者的病情决定抗
19、菌药物的选择与使用时间 。 建议使用 第一、二代头孢菌素 ， 头孢曲松 。 2.术前 30 分钟预防性用抗菌药物； 手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物 。 （八）手术日为入院后第 4-6天。 1.麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉。 2.手术方式：全髋关节置换术。 3.手术 内植物：人工全髋关节假体、骨水泥、螺钉、异体骨、钢丝 /捆绑带。 4.术中用药：麻醉用药、抗菌药等。 5.输血：根据术中出血情况决定是否需要输血。 （九）术后住院恢复 7-15天。 1.必须复查的项目：血常规、手术部位 X线检查。 2.必要时复查的项目：肝功能、肾功能、血沉、 C反应蛋白，下肢血管彩超， D二聚体等。 3.术后用药： （ 1）抗菌药物： 按照 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285号） 执行 ， 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 。 建议使用 第 一 、二 代头孢菌素， 头孢曲松；
