1、目录 1、水泥取样 2、砂取样 3、碎石取样 4、混凝土速凝剂取样 5、混凝土用水取样 6、喷射混凝土试块取样 7、混凝土试块取样 8、砂浆试块取样 9、砖、砌块取样 10、防水材料取样 11、锚杆取样 12、混凝土用钢筋取样 13、锚索取样 14、锚固剂取样 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、 7.1 26 工程名称： 编号： 样品名称 水泥 取样地点 取样部位 水泥堆放地不同部位共 20 个采样点 取样数量 12kg 取样日期 见证记录 : 年 月 日在工地仓库 同一 编号的水泥（ 20 袋）中采集样品 20 个，共计 12kg，装 袋 封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。
2、取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、 7.1 26 工程名称： 编号： 样品名称 砂 取样地点 工地料场 取样部位 砂子堆放地上、中、下不同部位 取样数量 40kg 取样日 期 见证记录 : 年 月 日在工地料场 砂子堆放地分 上、中、下不同部位抽取等量样品 8 份 ，每份样品为 5kg，共 采集样品 40kg 搅合均匀 ，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、 7.1 26 工程名称： 编号： 样品名称 碎石 取样地点 工地
3、料场 取样部位 碎石堆放地分上、中、下不同部位取 样 取样数量 80kg 取样日期 见证记录 : 年 月 日在工地料场碎石堆放地分上、中、下不同部位抽取等量样品 8 份，每份样品为 10kg，共采集样品 80kg 搅合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、 7.1 26 工程名称： 编号： 样品名称 混凝土速凝剂 取样地点 工地仓库 取样部位 速凝剂堆放地分上、中、下及四周取样 取样数量 4000g 取样日期 见证记录 : 年 月 日在工地仓库速凝剂堆放地分上、中、下及四周不同部
4、位16 个点抽取等量样品 16 份，每份样品为 250g，共采集样品 4000g 混合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、 7.1 26 工程名称： 编号： 样品名称 混凝土用水 取样地点 井底水仓 取样部位 水仓抽取 取样数量 5kg 取样日期 见证记录 : 年 月 日在西区 水源地 抽取样品，取样 5kg，装瓶封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、 7.1 26 工程名
5、称： 编号： 样品名称 喷射混凝土试块 取样 地点 西区辅助运输巷 取样部位 巷道 200250m 段 取样数量 一组三块 取样日期 见证记录 : 年 月 日在西区辅助运输巷 200250m 段喷浆成巷过程中随意抽取，向模具内喷浆制成试块（共一组三块 ，规格 100 100 100mm），在井下同等条件下标准养护 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、 7.1 26 工程名称： 编号： 样品名称 混凝土试块 取样地点 西区辅助运输巷 取样部位 50100m 段 取样数量 一组三块
6、取样日期 见证记录 : 年 月 日在西区辅助运输巷 5010m 段地坪及水沟工程施工过程中， 从拌好的成品料中 随意抽取， 在 模具内制成试块（共一组三块 ，规格150 150 150mm），在井下同等条件下标准养护 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、 7.1 26 工程名称： 编号： 样品名称 砂浆 取样地点 回风巷风桥工程 取样部位 风桥砌墙 取样数量 一组 3 块 取样日期 见证记录 : 年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从拌好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（抗
7、压试验：一组三块；抗 折 试验 :一组六块 ； 规格 150 150 600mm；抗渗试验：每组 6 块，规格顶直径 175mm，底直径 185mm，高150mm），在井下同等条件下标准养护 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、 7.1 26 工程名称： 编号： 样品名称 砖、砌块 取样地点 回风巷风桥 取样部位 工地 料场 取样数量 砖 15 块、砌块 5 块 取样日期 见证记录 : 年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从工地堆料场砖（或砌块）堆放地四周及上 、下、中不同部位抽取砖块 15 块（代表批量 3.515 万块）（或砌块 5 块，代表批量 10 万块），封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注
