1、第三章 骨髓象检查,骨髓是主要造血器官, 骨髓检查可诊断多种疾病，特别是血液系统疾病以及非血液系统疾病。 通过骨髓检查可以了解：骨髓中造血组织的增生情况，正常骨髓细胞构成比例的改变，有无异常细胞。,骨髓检查对临床疾病诊断、疗效的观察、预后的判断起着重要作用。对血液病的诊断首推骨髓涂片检查，这是其他检验方法所不能替代的。,第一节 概 述,一、适应证和禁忌症 1适应证：包括贫血、出血、白血病；全血细胞减少，白细胞增多伴有幼稚细胞，考虑有血液寄生虫病（如黑热病、疟疾等），骨髓转移瘤和异常蛋白血症等。不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛、恶病质；总之，凡遇上述情况之一，都可以作骨髓穿刺，以前三
2、种最为常见。,2禁忌证：严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；晚期孕妇慎做；小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。 3. 临床应用 了解骨髓造血功能；辅助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液系统疾病；协助血液系统疾病的疗效观察、预后的判断。,二、标本的采集,（一）骨髓取材的部位 首选为骼骨，其次是胸骨、棘突 由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼前或骼后上棘。2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。必要时应多部位取材，以便全面了解骨髓的造血情况。,例：骼后上棘穿刺术 患者侧卧，其上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直，使腰骸部向后突出，骼后上棘明显突出于臀部之上。也可在相当于第5腰椎水平，向上约3cm，用手触摸其钝圆形
3、突起处。此处骨密质薄，骨髓腔大，容易刺人。 用碘酒、酒精消毒局部，戴消毒手套，将孔布的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。 注射2%的普鲁卡因12m1，麻醉局部皮肤、皮下组织并深至骨膜，揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。 以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固定，右手持穿刺针与骨棘面垂直，旋转刺人骼后上棘，达骨髓腔时有空松感，深度约为针头达骨膜后再刺入l em左右。 拔出针芯，接l0 ml干燥注射器，轻轻负压抽取，抽取骨髓液不超过0.2ml，立即置载玻片上，并涂片。 必要时再取骨髓液0.52m1，置肝素抗凝管内，作有核细胞计数等项检查。 拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。,（二） 标本采集的质量保
4、证 骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：1严格无菌，预防感染。初诊患者于治疗前作骨髓穿刺以明确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。2抽吸骨髓液的动作要缓慢，吸取量以0.10.2m1为宜，抽吸骨髓液用力过大、过快，易使骨髓抽吸量过多（0.2m1）造成稀释。如需作有核细胞计数、细菌培养、造血细胞培养、红斑狼疮细胞检查时，再抽吸0.52.0m1骨髓液肝素抗凝送检。3多部位穿刺可提高某些疾病的诊断率，如慢性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。多发性骨髓瘤、转移癌等，在X线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。,满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨髓细胞形态学检查的重要环
5、节，必须加以重视。 骨髓取材满意的指标：(1)抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感。(2)骨髓液抽取应在0.2ml以内，否则易于稀释。(3)骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴。(4)显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。(5)髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞之比大于血涂片。,2. 取材失败 部分稀释：骨髓有核细胞减少，成熟细胞比例增加。 完全稀释：无骨髓成分，与血片一样。,（三）干抽干抽（dry tap）是指非技术操作或穿刺不当而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于： 原发性和继发性骨髓纤维化症。骨髓极度增生，细胞过于紧密结实，如白
6、血病、真性红细胞增多症等。骨髓增生减低，如再生障碍性贫血。肿瘤骨髓浸润，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌。当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例（如骨髓纤维化）必须作骨髓活检。,三、骨髓涂片、染色及其质量保证,骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。,骨髓的涂片和染色注意事项：1.载玻片要洁净2.推玻片与载玻片之间呈30角为宜，角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。3.抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选
7、择含骨髓小粒多的标本作涂片效果更佳。4.涂片一般不用抗凝剂。5.体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。6.涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，不能用火烤,7.骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，结构清晰。染色时间的长短与气温、染料的性质有关。8若染色太浅，可于涂片干燥后重染； 染色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数滴，稍停后冲洗。9制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片的最好同时送血涂片。,第二节 骨髓象检查的方法,一、检查的步骤（一）低倍镜观察1.观察取材、涂片、染色情况是否满意。2.判断有核细胞增生程度，低倍镜下选择细胞
8、分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细胞的增生程度。,增生极度活跃： 1：1 大于500个有核细胞 各种白血病 增生明显活跃： 1：10 200500 各种白血病 、增生性贫血 增生活跃： 1：20 20200 正常骨髓象、某些贫血 增生低下： 1：50 320 造血功能底下 增生重度低下： 1：200 小于3 再生障碍性贫血,骨髓有核细胞增生程度五级分类法,表2,增生程度的判断一般采用五级分类法，即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。,增生极度低下,增生低下,增生极度活跃,增生明显活跃,增生活跃,3.细胞的计数及分类：低
9、倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数，如将骨髓膜标准化为1.5cm3.0c则巨核细胞参考值为735个；血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察25个巨核细胞，求出巨核细胞各阶段百分率。,4. 观察骨髓片边缘和尾部，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞:如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、但需油镜观察加以确证。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。,(二)油镜观察骨髓细胞分类先浏览一下该涂片上各类细胞的形态学特点，得出初步诊断意见, 再进行细胞分类。白血病细胞形态学不容易识别时,可先染组织化学协助诊
10、断,然后再进行细胞分类。如有的标本形态学不典型时，先分类，再结合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。,1. 骨髓细胞分类先浏览该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别；然后分类，要求计数200或500个有核细胞；巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类 ；按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计算出百分比值。,2.各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶段细胞的形态是否正常，例如： 粒细胞系统： 粒细胞的增生情况，各阶段细胞所占的比例，各期粒细胞的大小形态、核形、有无双核粒细胞、核浆发育不平衡现象、成熟粒细胞有无分叶过多或过少。核染色质结构；核仁大小、数量；
11、胞质量的多少，颜色深浅；颗粒的多少，有无中毒性颗粒及空泡变化。, 红细胞系统：各期幼红细胞的增生情况，各阶段幼红细胞所占的比例，幼红细胞的大小形态，有无巨幼红细胞，有无核形异常（双核、多核、畸形核、核碎裂、核固缩、核浆发育不平衡）。核染质结构，有无核仁及其核仁数量的多少。胞质量、颜色、有无包涵物（豪-焦氏小体、嗜碱性点彩）。,成熟红细胞的大小形态，有无异常红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、卡波氏环等）。,巨核细胞系统：全片巨核细胞的数量，各阶段细胞的比例，有无成熟障碍现象，有无病理性改变，如微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核
12、巨核细胞、多核巨核细胞。同时观察血小板的数量、大小形态，是成簇还是散在，有无巨大血小板，畸形血小板。,其它细胞系：如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其它细胞：该类细胞所占有核细胞的比例，细胞形态有无异常，有无原幼阶段的细胞。如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描述，如有相关性要作为重点进行描述。, 有无特殊细胞、特殊病理细胞：如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。 有无寄生虫。,二、结果计算和报告单的书写,（一）结果计算 计算各系细胞及各期细胞占有核细胞总数的百分比（非红系细胞百分比）。 并算出各阶段粒细胞总和与各阶段有核红细胞总和，将粒细胞总和除以有核红细
13、胞总和为粒：红比值。 计算各期巨核细胞百分比或各期巨核细胞的个数。,（二）骨髓象报告单的填写应用简短的语言，突出重点，采用图文并茂的图文报告方式，分五部分填写：1骨髓特征2. 报告血涂片检查结果3报告组织化学染色结果4. 填写诊断意见5. 打印骨髓图文报告单,骨髓细胞检查申请书,骨髓细胞检查报告单,1.“骨髓特征”一栏，其主要内容为：(1)对取材、涂片、染色的评价。(2)骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值。(3)分别叙述各系细胞的情况，一般粒、红两个主要系应说明其增生情况, 成熟情况（系内各阶段细胞的比例是否大致正常，是否有成熟障碍）和细胞形态有无异常（必要时作描述，对成熟红细胞形态一定要描述）
14、。其他系如有明显异常改变，则应如粒、红系那样描述。(4)巨核细胞和血小板的数量和形态是从全片来评估，如前述。(5)是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。,2. 报告血涂片检查结果:骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断是十分必要的，其内容为：(1)分类计数有核细胞（一般要求计数200个细胞） 注意有无各类幼稚细胞，形态有无异常。(2)注意观察红细胞形态有无异常。(3)有无其他异常细胞出现。(4)观察血小板有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常。(5)观察有无血液寄生虫，疑有血液寄生虫感染者，尤应集中注意仔细查找。,3.报告组织化学染色结果。4.填写诊断意见: 综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地
15、向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般有以下五种情况：(1)肯定性诊断 细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等。,(2)符合性诊断 如骨髓象、血象有形态学改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查(3)疑似性诊断 骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞,临床表现不典型,可能是某些疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。,(4)阴性（或排除性）诊断 临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检
16、查结果可除外者，如恶性组织细胞病。 (5)描述骨髓象特征 对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病目前情况。,5. 将有诊断意义的典型骨髓细胞图像、 血涂片的细胞图像、组织化学染色图像 录人计算机，同时将图文报告单内容存人 计算机，最后打印骨髓图文报告单,三、骨髓象检查的质量保证,I.检验者应有较丰富的临床工作经验，熟悉临床和病案。2.检验者的个人熟练操作技术:包括骨髓的取材、涂片、染色、正确认识细胞形态等。检验者需经较长时间的锻炼才能熟练地掌握。3.利用单克隆抗体进行血细胞分类，是保
17、证质量的必要手段。随着细胞分化的阶段不同，血细胞的细胞膜上会产生特异性的抗原，因此对细胞表面标志物（marker）的测定，在白血病的临床诊断上得到广泛的应用。,四、骨髓标本的保存和资料存档,骨髓标本的保存和存档是一项非常重要的工作，必须认真做好。骨髓涂片后，首先要登记编号，可以按年度连续编号。登记项目必须完整，除编号外，还应有病人姓名、性别、年龄、病历号、床号、骨髓采集部位及时间、次数、临床诊断及形态学诊断意见。可以将图文记录输人计算机，以长期保存及随时调用。涂片后要立即固定染色，至迟不能超过24h，以防细胞皱缩、变性，脱落。,填写细胞形态学报告单应一式两份，其中一份附申请单后，按年度以登记编
18、号为序输人电脑存档。如外借标本，用后应及时追回。需投寄会诊时，应妥为包装防止损坏。加镜油后的标本，务必用二甲苯将镜油洗脱干净，不得遗留油迹，否则易于褪色或弄脏。编号归档时，玻片之间应有一定间隙，最好以薄纸袋装好玻片。,第三节 正常骨髓象,正常骨髓象应具备四项条件：（1）有核细胞增生活跃；（2）各系各阶段细胞所占有核细胞的比例大致在正常参考范围内。（3）各系各阶段细胞形态上无明显异常；（4）无特殊病理细胞及血液寄生虫。,1骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为2-4:1。2粒细胞系在骨髓全部有核细胞中占最大比例，约1/2左右50% - 60%），原粒2%，早粒5%，中粒8%，晚粒10%，杆状20%，分
19、叶12%。3红细胞系幼红细胞在全部有核细胞中占1/5左右（20%），原红1%，早红5%，中红10%，晚红10%。 幼稚和成熟红细胞形态上无异常。, 淋巴细胞占2025%。 单核细胞4%。 浆细胞2%。 巨核细胞在一张15*3cm骨髓涂片上可见735个，原巨0，幼巨05%，颗粒巨1027%，产板巨4460%，裸核830%。血小板成堆可见，形态正常。其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。,第四节 骨髓活检,骨髓活检(bone marrow biopsy, BMB) 是国内、国外近10多年来取得了突破性进展的一门学科，其发展前景广阔。现代血液病的临床诊断，已从过去的纯细胞形态学水平，进人骨髓穿刺液涂片
20、形态、活检切片组织病理学相结合的新时代。骨髓穿刺活检与穿刺涂片、血片检查同时进行，三者有机结合、相互配合，互为补充，可全面地了解骨髓组织的病理学全貌，为临床提供重要线索，有助于某些疾病的诊断和研究。,一、骨髓活检的临床意义,1正确判断血细胞减少患者的骨髓增生程度及其病因。2判断骨髓的铁储存，尤其是怀疑为储存铁降低或缺铁时，骨髓活检比骨髓涂片更有诊断价值。3明确诊断某些疾病及化疗后骨髓的抑制程度，如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征。,4. 用于某些疾病诊断、造血微环境及骨髓移植的研究。可以发现骨髓涂片不能发现的病理性变化，如骨髓纤维化、骨髓坏死、胶样变性及肉芽肿等，5用于各种急、慢
21、性白血病和骨髓增生异常综合征的诊断、疗效观察和预后判断。尤其对骨髓转移癌、恶性组织细胞病、戈谢病和尼曼一匹克病等诊断的阳性率高于骨髓涂片。6诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化等。7明确“干抽”的原因，探讨骨髓增生低下、骨髓纤维组织增生，抑或细胞增生极度活跃所致的“干抽”。,二、骨髓活检适应证,1.反复多部位骨髓穿刺表现为“干抽”。怀疑骨髓纤维化、骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、多毛细胞白血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化症等。2.全血细胞减少，反复骨髓穿刺均为“血稀”，或骨髓增生低下、病态造血。怀疑再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及低增生性白血病。3.某些贫
22、血、原因不明的发热、脾或淋巴结肿大，骨髓涂片检查不能确诊者。4.凡需进行骨髓涂片检查的所有血液病、某些内科病、恶性肿瘤以及骨病患者。,禁忌证：除血友病外，骨髓活检目前尚无绝对的禁忌证。即使血小板减少症和其他许多出血性疾病进行此项操作也比较安全，一般没有明显出血。只要操作中注意严格消毒与适当的局部麻醉，必要时给予镇静与止痛剂，患者均能接受此项操作。,三、方法简介及质量保证,1.方法 骨髓活检部位常选择骼后上棘和骼前上棘，病人的体位、局部消毒、穿刺技术基本上与骨髓穿刺术相似。不同之处在于选用骨髓活检穿刺针，以一定方向旋转人骨皮质，活检针固定后，拔出连手柄针芯，套人长（或短）接柱，将针芯师人针座和针
23、套管内二再以一定方向旋转推进一定深度（约lcm），以一定方向转动几周，以一定方向旋转退针。将针管内的骨髓组织块（约如米粒大小），用针芯推出，放人10%甲醛液（或95%酒精）的小瓶内，备切片用。,2质量保证（1）同骨髓穿刺注意事项。（2）开始进针不宜太深，否则难以取出骨髓组织。（3）穿刺活检时，一般不宜吸取骨髓液涂片，因活检针管径较大（0.2cm），易发生血液稀释。,第五节 血细胞检验的临床应用评价,从狭义上讲，血细胞形态学检验是指应用光学显微镜辨认瑞氏染色后的外周血和骨髓涂片的细胞形态，方法虽较为古老，但对血液病的诊断、治疗及科研方面，仍是不可缺少的方法之一，是对血液学检验工作者的基本要求。,
24、血液学是一门实验性极强的学科之一。有必要对血细胞检验的临床应用进行评价：（一）结果的可靠性 血细胞形态学检验结果的可靠性取决于三个方面：血液学检验人员临床操作技能（染色方法、实验条件的稳定性）；标本与试剂的质量；血液学检验人员临床诊断水平。,（二）实验方法的评价普通光镜和电镜下的血细胞形态学、细胞化学、细胞培养及染色体检查技术对血液病的诊断具有不可替代的作用；但仅凭细胞形态学检查诊断的局限性也是显而易见的。,1.单用光镜下形态学观察和细胞化学方法对细胞认识有一定的局限性，有些疾病的形态学变化无明显特征，如急性微分化型白血病（AUL),急性混合型白血病及尚处于早期的急粒、急单、急淋的白血病原始细
25、胞等。可用分子生物学技术、单克隆抗体（单抗）技术、流式技术标记细胞表面标志来判断细胞发育的阶段和特征，以明确诊断。,2穿刺细胞失去组织结构，对某些疾病（如骨髓纤维化、某些不典型的再生障碍性贫血）的诊断必须结合骨髓活检或病理切片。3各实验室所用的试剂、方法、技术不尽相同，又缺乏检测方法的标化和严格的质量控制，结果受主观因素影响很大，给实验结果的分析和判断及临床的诊断、鉴别诊断带来一定困难。,4.虽然血细胞形态的检查有其相对独立性，不了解临床的人也应能作形态学诊断，但不注意研究患者的病史，不参考临床资料也可能得出错误的结论（如某些抗贫血药物可在数小时内使骨髓象改观）。 对于疑难病例应根据临床表现，组织病理学观察、细胞化学染色、细胞遗传学检查、流式细胞术分析相互结合，才能得出正确的诊断结论。,The end.,
