1、被调查人签名： （指印） 日期： 年 月 日 （指印） 第 页 共 页 （指印） 调 查 笔 录 时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点： #司法所 调查人姓名： 单位： #司法所 调查人姓名： 单位： #司法所 记录员姓名： 单位： #司法所 被调查人姓名： 性别： 身份证号码： 地址或单位： 联系电话： 问： 我们是椒江区司法局（ #司法所）的工作人员（出示证件），受*监狱（ *人民法院）委托，现就张三拟实施社区 矫正审前社会调查的相关事项向你进行调查核实。希望你如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，否则将承担法律责任。你有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝
2、回答与案件无关的问题，有权核对调查笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或 者个人隐私，司法局（司法所）将予以保密。以上内容你是否听清楚了？ 答：听清楚了。 问：你需不需要我们回避？ 答： 不需要。 问：你的身份是什么？ 答： 问：张三的情况你了解吗？ 答 问：张三家里有哪些人 ？干什么的？ 答： 被调查人签名： （指印） 日期： 年 月 日 （指印） 第 页 共 页 （指印） 问 ：张三和他们相处怎样？ 答： 问：张三在犯罪前，住在村里的时间多不多？ 答： 问：张三家里住房条件、经济情况怎么样？ 答： 问：张三和邻里相处得怎样？ 答： 问
3、 : 张三犯罪前在村里表现怎样？ 答： 问：张三平时都和哪些人交往的？ 答： 问：张三在这次犯罪前有没有做过其它违纪违法的事情？ 答： 问：村里的村民对张三犯罪是怎么看的？ 答： 问：你认为张三的家庭生活状况及环境，你觉得她在社会上服刑或在监狱里服刑，哪个有利于他改善自己，不再犯罪？为什么？ 答： 问：如果张三被实施社区矫正，村民们会怎么看？村里会不会有负面影响？ 答： 问：如果张三被实施社区矫正，村里（社区）要成立监督考察帮教小组，在社区矫正期限内，对张三进行监督考察帮教的，你们是否愿意对张三进行监督考察帮教吗？ 答： 愿意的。 被调查人签名： （指印） 日期： 年 月 日 （指印） 第 页 共 页 （指印） 问：你还有什么补充的？ 答：没有了。 问：你以上所讲的是否属实？ 答：属实。 （指印） 核对意见： 以上笔录我已看过 （指印） ，与我所讲的相符（指印） 核对人： （指印） 核对时间： 年 月 日 时 分 （指印） 调查人 ： 记录员：
