1、病历书写基本规范,2016,为什么要办病历书写规范培训班？,依法行医、制度规范行为。病历书写规范不断修改、完善。医师来自全国各省市，掌握规范不同。要统一在国家卫计委和广东省的规范内我院医师大部分是青年医师。多次病历检查差错较多，且广泛。,要 求,把应知应会的记下来。把记下来的做出来。把做出来的写下来。,掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应注意的事项熟悉各类病史书写的内容和书写规范,病历,1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历,2,病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，
2、进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录,病历,它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据,反映医院管理、医疗质量和业务水平，医、教、研和信息管理的基本资料，保险、纠纷及法律文书，医疗服务质量评价,病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等,相关文件如何定义病历？,卫生部信息化工作领导小组办公室2009年7月份发布的基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南规定病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系
3、统、规范记录。,一、 基本要求,基本规则和要求,（一）内容真实，书写及时（二）格式规范，项目完整（三）表述准确，用词恰当,（四）字迹工整，签名清晰（五）审阅严格，修改规范（六）法律意识，尊重权利,门（急）诊病历书写内容及要求,门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 主要增加了急诊留观记录 （旧版文件称：留观期间的观察记录）,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,门（急）诊病历组成，首页内容,门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手
4、册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。,门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,初诊病历记录和复诊病历记录,初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。,复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,住院病历,病历书写应当
5、客观、真实、准确、完整、规范新病人：24h内完成“入院记录”（并尽可能在次日 晨主治查房前完成）危重病人:抢救病人结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间 详细记录生命状态、抢救过程、知情同意,各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24h制和 国际记录方式。如2014年2月6日下午3点8分，可写成2014- 02 - 06. 15: 08,病历书写基本要求2,病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,病历书写基本要求3,病历书写过程
6、中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,正确修改例：.注意有无 溃疡 出血.错误修改例：.注意有无 出血.,常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。,患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦：相关的医学法律文件、证明等的法律效力侵犯患者姓名权纠纷,阎 闫（閆的简写）淤血误写“瘀血”其他误写“其它”足拇趾误写“足母趾”纵隔误写“纵膈”,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。一
7、页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。,病历书写基本要求4,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。,进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,病历书写基本要求5,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；,患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,病历书写基本要求6,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。,住院病历书写内容及要求,
